>

                                                                                                       
 
   
 
     
 

Note: if you prefer a more secure method of ordering then print this form out and fax it to +27 11 4852440 for attention WRoss

 
   
 
   
   
     
 

Fruits of Africa Order Form

 
   
 
   
   
     
 

Item #

 
   
 
     
 

Qty.

 
   
 
     
 

Price

 
   
 
     
 

Subtotal

 
   
   
         
           
     
   
         
           
     
   
         
           
     
   
           
     
   
           
     
   
           
     
   
           
     
   
           
     
   
         
     
   
         
     
   
         
     
   
   
     
 

Order total:

 
   
   
     
   
     
   
     
 

Tax:

 
   
   
   
     
   
     
 

Shipping:

 
   
   
     
   
   
     
 

Total:

 
   
   
     
   
   
     
 

Name:

 
   
 
   
   
   
     
 

Address:

 
   
 
   
   
     
   
     
 

City:

 
   
   
     
 

State/Prov:

 
   
 
     
   
   
   
     
 

Country:

 
   
   
     
 

Zip/Post. code:

 
   
 
     
   
   
     
 

Phone:

 
   
 
   
   
   
     
 

E-mail:

 
   
 
   
   
     
   
   

MasterCard

 

Visa

 
       
   
   

American Express

 
     
   
   
     
 

Credit Card #:

 
   
 
   
   
   
     
 

Exp. date:

 
   
 
   
   
     
   
 
     
 

To contact us:

 
   
 
     
 


Fax: +27 11 4852440 johannesburg south africa
Email: [email protected]

 
   

Hosted by www.Geocities.ws

1