Insuficiência Cardíaca Congestiva
O coração é um órgão oco, muscular, com 4 cavidades: 2 átrios na parte superior e 2 ventrículos na parte inferior, dividido em direito e esquerdo. Do lado direito passa sangue venoso e do lado esquerdo sangue arterial. Os átrios comunicam-se com os ventrículos através de válvulas. Elas se dilatam para que o sangue passe dos átrios para os ventrículos e contraem para que não retornem. O coração funciona como uma bomba dilatando ( diástole ) para se encher de sangue e contraindo ( sístole ) para a expulsão de sangue. Se os átrios dilatam os ventrículos contraem e vice-versa. Para que o sangue circule pelo coração existem vasos sanguíneos: As veias cavas - Que conduzem o sangue venoso até o átrio direito; As veias pulmonares – Que conduzem sangue arterial até o átrio esquerdo; A artéria aorta – Conduz sangue arterial do ventrículo esquerdo para todo o organismo; As artérias pulmonares – Conduzem sangue venoso do ventrículo direito aos pulmões. Quando o coração deixa de realizar suas funções normais há o aparecimento de enfermidades e uma delas é a Insuficiência Cardíaca Congestiva ( ICC ). A ICC é a dificuldade do miocárdio de contrair e dilatar, causando uma incapacidade do coração de bombear sangue suficiente para o organismo.
Fatores Etiológicos
Muitos fatores contribuem para a ICC, como a febre, tireotoxicose, hipóxia, anemia e anormalidades hidroeletrolíticas. Quando o ventrículo esquerdo diminui, a quantidade de sangue ejetado estimula a liberação de renina que promove a formação de angiotensina, gerando formação de líquido e vasoconstricção, pois é importante controlar a contratilidade para manter o débito cardíaco. Esse mecanismo compensatório é o aspecto subjacente do que é denominado de “ ciclo vicioso da ICC ”.
Fisiopatologia A Principal causa da ICC é a aterosclerose das artérias coronárias, pois são elas que dão suprimento sanguíneo ao coração. A doença coronariana é encontrada em mais de 60% dos pacientes com ICC. Doenças inflamatórias e degenerativas do miocárdio resultam na diminuição da capacidade do miocárdio de se contrair. A hipertensão sistêmica ou pulmonar leva ao aumento do trabalho do coração e resulta na hipertrofia dos fibras musculares miocárdicas. Essa hipertrofia diminui a capacidade essencial do coração de se encher e isso leva à ICC. A ICC classifica-se em Insuficiência Cardíaca Esquerda ( ICE ) e Insuficiência Cardíaca Direita ( ICD ). A ICE é a dificuldade do ventrículo esquerdo de bombear sangue para o organismo. Isso resulta em uma hipóxia, pois essa parte do coração é responsável pelo bombeamento de sangue arterial, rico O2 para o organismo. A ICE atinge os pulmões, causando dispnéia, congestão pulmonar, edema comprometendo a troca gasosa e o cérebro, causando diminuição de oxigênio ( hipóxia ). O paciente torna-se agitado e nervoso e pode progredir para o estupor e o coma. Nos rins, causa uma redução na perfusão renal e retenção de sal e água. A ICD é a dificuldade do ventrículo direito de bombear sangue para os pulmões e pode ser uma conseqüência da ICE, sobrecarregando o ventrículo direito. A ICD atinge principalmente o fígado – causando hepatomegalia; os rins – levando a uma maior retenção de líquidos, edema periférico e azotemia; o sistema porta de drenagem – resultando em esplenomegalia e podendo levar a ascite; os tecidos subcutâneos – causando edema periférico nos MMII, principalmente no tornozelo; o espaço pleural e pericárdico – causando derrame pleural e pericárdico; o cérebro - levando à congestão venosa e hipóxia do sistema nervoso central. Em casos de disfunção cardíaca crônica o paciente pode apresentar a ICE e a ICD ao mesmo tempo, caracterizando a ICC plena.
Manifestações Clínicas
O aspecto dominante na ICC é a passagem lenta de sangue para os tecidos e orgãos tornando o oxigênio insuficiente, o que acarreta a diminuição DC e provoca manifestações amplas: Tontura, confusão, fadiga, intolerância aos esforços e ao calor, estremidades frias, oligúria, tosse, dispnéia, hipóxia, edema generalizado ( anasarca ), ascite, esplenomegalia, hepatomegalia, veias do pescoço dilatadas, pressão arterial baixa, ganho de peso e disritmias.
Diagnóstico O diagnóstico da ICC é feito ao se avaliar as manifestações clínicas da congestão cardíaca, pulmonar e sistêmica. Os exames realizados são: § Ecocardiografia: Método que investiga através de ultrassom a posição e a movimentação de certas partes internas do coração para detectar doenças; § Eletrocardiografia: Método de registro, em forma de gráfico, das correntes elétricas do coração. Evidencia sobrecarga ou crescimento cardíaco, ou isquemia miocárdica. Esse exame também pode mostrar o aumento dos átrios e taquicardia; § Radiografia do tórax: Reprodução fotográfica por intermédio dos raios X, que mostram acentuação das tramas vasculares pulmonares, edema pleural e cardiomegalia; § Monitoração da pressão arterial pulmovar, revela: - Aumento da pressão arterial pulmonar; - Aumento da pressão telediastólica do ventrículo esquerdo ( nos pacientes com ICC esquerda ); - Aumento da pressão venosa central ou atrial direita (nos pacientes com ICC direita).
Complicações § Edema Pulmonar ( geralmente é fatal ); § Insuficiência de orgãos vitais como rins e cérebro; § Infarto agudo do miocárdio ( pela sobrecarga imposta ao coração ). § Desequilíbrio Eletrolítico: A diurese excessiva pode causar a hipocalemia, o que enfraquece as contrações cardíacas; § O uso de diuréticos continuadamente pode gerar uma hiponatremia ( deficiência de sódio no sangue ), hiperuricemia ( excesso de ácido úrico no sangue ), depleção volumétrica a partir da micção excessiva e hiperglicemia; § Obstrução uretral ( em pacientes idosos do sexo masculino ); § Choque cardiogênico; § Disritmias; § Tromboembolia; § Derrame e tamponamento pericárdico;
§ Tratamento Médico
O tratamento da ICC, consiste basicamente no repouso para diminuir o esforço cardíaco e na reversão das manifestações clínicas, restaurando a capacidade de contração do músculo cardíaco: O miocárdio. Também faz parte do tratamento: – Diuréticos: Reduzem o volume sanguíneo e a congestão circulatória; – Dieta Hipossódica e controle da ingesta líquida ( diminuem a quantidade do volume circulante, diminuindo a necessidade do coração de bombear esse volume ); – Exercícios leves; – Evitar álcool e fumo; – Oxigenoterapia: Facilita a oxigenação de órgãos vitais e do miocárdio; – Medicamentos que aumentem a contratilidade cardíaca e promovam vasodilatação para aumentar o débito cardíaco; – Bloqueadores beta-adrenérgicos para otimizar a resposta miocárdica; – Meias elásticas para prevenir trombose e estase venosa. L Lembramos ainda, que o tratamento será de acordo com as manifestações clínicas e o paciente, ou seja, depende dos sintomas e o metabolismo de cada um. Enquanto alguns só utilizam medicamentos, outros podem necessitar de uma intervenção cirúrgica. Após a recuperação o uso de alguns medicamentos devem ser continuados assim como o acompanhamento médico também. Se houver recidivas agudas no paciente com disfunção valvar pode ser necessária uma cirurgia para substituição da valva comprometida.
Farmacoterapia
Os medicamentos a serem administrados para um paciente com ICC vão depender do estágio em que ela se apresenta. Numa ICC moderada, normalmente prescreve-se um inibidor da ECA ( Enzima Conversora da Angiotensina ). Na falta de melhoria ou acúmulo de líquidos é utilizado um diurético e depois um digitálico se os sintomas persistirem. Porém, esses três medicamentos são prescritos imediatamente se o quadro for grave. - Inibidores da ECA: Uso oral ou venoso, proporcionam a vasodilatação e a diurese, diminuindo o trabalho cardíaco. São indicados para pacientes com ICC branda que manifestam fadiga ou dispnéia ao realizarem esforços mas, não apresentam aumento de volume hídrico e congestão pulmonar. Deve-se observar sinais de hipotensão ( Pacientes com mais de 75 anos, com insuficiência cardíaca grave, anormalidade na pressão arterial sistólica de 100mm Hg ou menos e um nível sérico de sódio inferior a 135mEq/l ), hipovolemia e hiponatremia (notadamente se o paciente estiver em uso de diuréticos ). A dosagem dos inibidores da ECA vai depender da pressão arterial, do estado renal, hídrico e do grau de ICC do paciente. Uma tosse seca e persistente pode ocorrer ( podendo ser indício de uma piora na função ventricular e da própria ICC ). O medicamento deve ser suspsenso imediatamente na presença de angioedema ( raro) na região orofaríngea. Exemplo de inibidores da ECA: Benazepril, captopril, enalapril, enaprilat ( EV ), fosinopril, insinopril, quinapril, ramipril. - Diuréticos: É um medicamento básico para a ICC, por promover a eliminação de água e sódio através dos rins. Porém, os diuréticos poupadores de potásssio por não provocarem perda de potássio com a diurese, devem ser administrados com cautela para evitar a hipercalemia ( aumento de potássio no sangue ). O diurético torna-se desnecessário quando o paciente: · Mantém uma dieta hipossódica; · Evita ingesta excessiva de líquido; · Pratica atividade.
Exemplos de diuréticos: Furosemida, hidroclorotiazida, espironolactona, ácido etacrínico, bumetanida, triamtereno. - Digitálico: Minimiza os sintomas da ICC, estimula a capacidade para a prática de atividades físicas diárias, aumenta a força da contração miocárdia e aumenta a diurese ( o que diminui o edema ). O uso de digitálicos deve ser monitorado por causa de uma possível intoxicação, que ocorre devido à presença de hipocalemia ( diminuição do nível de potássio no sangue ), pois a mesma potencializa o seu efeito, causando a intoxicação digitálica. O alívio dos sinais e sintomas da ICC devem ser observados com o uso de digitálicos. Exemplos de digitálicos mais usados para a ICC: Digoxina ( Lanoxin ) e digitoxina. - Dobutamina ( Dobutrex ): Para tratamento da disfunção ventricular esquerda. Aumenta a contratilidade cardíaca. Sua administração é por via endovenosa. - Milrinona ( Primacor ): Vasodilatador, de administração endovenosa. Não é recomendado para pacientes com IR ( Insuficiência Renal ). A Pressão arterial deve ser monitorada e os principais efeitos colaterais são: Hipotensão, disfunção gastrointestinal, aumento das disritmias ventriculares e diminuição das plaquetas. - Outros fármacos: · Anticoagulantes: Em presença de fibrilação atrial ou trombo mural, ou história de embolismo. · Bloqueadores beta-adrenérgicos ( Atenolol [ Tenormin ], Metropolol [ Lopressor ], e Propranolol [ Inderal]): Para pacientes com insuficiência branda ou moderada. · São usados ainda anti-hipertensivos ou antianginosos para tratar outras causas primárias da insuficiência cardíaca.
Ações de Enfermagem
São medidas que visam melhorar e promover a recuperação do paciente com ICC: § Administrar medicamentos prescritos ( os diuréticos devem ser administrados pela manhã para evitar a nictúria); § Orientar o paciente a manter repouso alternando com atividades leves para evitar úlceras de decúbito ( notadamente em pacientes edemaciados ), flebotrombose e embolia pulmonar; § Controlar dieta, que deve ser hipossódica; § Manter balanço hídrico ( principalmente no paciente com ascite ); § Pesar diariamente no mesmo horário ( preferencialmente pela manhã ); § Auscultar o paciente para observar diminuição ou ausência dos estertores pulmonares e sibilos; § Identificar distenção venosa jugular; § Observar a existências de edemas; § Verificar sinais vitais assim como o nível de consciência do paciente; § Prevenir hipotensão devido a uma possível desidratação ( que é detectada através do exame das mucosas e turgor cutâneo ); § Observar sintomas de sobrecarga hídrica ( ortopnéia, dispnéia ); § Auxiliar no controle da ansiedade: Os pacientes com ICC, tem dificuldade para manter a oxigenação necessária, com isso ficam agitados e ansiosos, o que causa uma vasoconstricção dos vasos, elevação da pressão arterial e aumento da frequência cardíaca. A enfermagem deve orientar de forma clara e tranqüila, tomando medidas que venham a proporcionar conforto e alívio; § A ICC torna o paciente vulnerável, o que pode gerar uma sensação de impotência. O paciente deve ser tratado de uma forma sincera e participativa, tendo o direito de tomar decisões relativas à sua vida ( gostos, preferenciais, hábitos, etc. ), desde que não venham prejudicar o seu tratamento.
Orientações para o paciente com ICC após a alta hospitalar
Após a alta hospitalar o paciente deve manter os cuidados relativos a ICC, os quais evitam recidivas, internações desnecessárias e diminuição da expectativa de vida: - Monitorizar diariamente os sintomas e o peso; - Restringir a ingestação de sódio; - Não ingerir líquido em excesso; - Evitar álcool e fumo; - Praticar exercícios regulares leves, atentando para sinais de fadiga e dispnéia; - Repouso; - Evitar estresse emocional; - Usar os medicamentos prescritos diariamente e nos horários aprazados; - Observar efeitos do medicamento ( possíveis efeitos colaterais ); - Evitar extremos de calor e frio, porque aumentam o trabalho cardíaco; - Fazer consultas médicas regulares; - Observar possíveis sintomas de recidivas; - Comunicar ao médico imediatamente: § - Ganho de peso; § - Perda do apetite ( inapetência ); § - Falta de ar decorrente de atividade; § - Inchaço ( edema ) nos tornozelos, pés ou abdome; § - Tosse persistente.
Referências Bibliográficas:
Documentos Obtidos Através do WWW.
1. EYE, Dr. Guenther von. Insuficiência Cardíaca Congestiva. 02/10/2005. http:www.abcdasaude.com.br
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