還沒有談到「疾病」以前,我們先來看看一些異常。這些異常並不是「疾病」,看到這些異常也不需要把病人住院。若是把這些異常誤診,那更糟糕。
在頭部 CT 上,有些變化是個人的差異, 有些是年紀無可避免的影響。底下我們討論一些常見的變化。
Suture
頭顱縫
這是一張 Bone Window 的 CT。頭骨看得很清楚。你是不是看到頭骨裂得亂七八糟?仔細看,裂是裂了,但是沒有亂七八糟。說起來還蠻對稱跟整齊的。這個裂,我們叫做顱縫。英文叫做 suture。這是小孩子的頭顱。人類的頭顱本來就是好多片慢慢合在一起的。在嬰兒時期甚至可以摸得出來骨與骨中間的空隙,長大以後就只留下狹窄的縫了。
Suture 有他固定的位置跟名稱,特性是,他如果不是在中線,好歹也是左右對稱的。不要跟 fracture line 搞混了。正常頭顱在正中有 Sagital suture (矢狀縫),在前額有 coronal suture (冠狀縫),而在後方枕葉則有 lambdoid suture。
一般來說,suture
是左右對稱。所以如果看到 fracture line
是左右對稱,要考慮怎麼裂得那麼漂亮左右對稱,要懷疑可能不是真正的
fracture 而是正常的 suture。在成人,Suture 的地方通常比較 sclerosis
也就是說,suture
的地方,空隙兩側的頭骨反而是比較增生的。如果說 CT 上 suture
的縫是河溝,那麼在兩側的河岸是白的。這是 fracture line
不會有的現象。這個道理,在 skull X 光上,也同樣用這樣判斷。
年老的 CT
這是一個 85 歲的病人的頭部 CT。歲月的痕跡常留下斑駁。飽滿的腦部就好像乾扁的葉子一樣。當腦部乾扁時,最明顯的情況就是「空隙」變大了。所有的腦池跟腦裂變得很大。腦室,腦溝也同樣是鬆鬆大大的。
有時我們稱做 brain atrophy 腦萎縮。
腦室變大,不要診斷為 hydrocephalus。你可以寫 dilated ventricle (腦室漲大),不要說水腦症。
腦部萎縮,腦溝就變大,腦溝與腦膜之間也會出現空隙,有的時候有人會稱他為 subdural effusion。其實,這個名稱是不對的。 Subdural effusion 應該是蜘蛛網膜外的積水,對腦迴會有壓迫,反而腦溝會消失。這種腦部萎縮的空隙是在蜘蛛網膜下腔,而不是蜘蛛網膜外。千萬不要診斷為 subdural hematoma。
小孩的 CT
這是 6 個月大的小孩 CT。小孩的 CT
特性是腦縫很明顯,灰質的厚度較薄。
在 6 個月到一歲半之間,我們會看到小孩的頭骨與大腦之間有空隙,有人會說 brain atrophy,有人會說 Subdural effusion。正確的名稱是 External hydrocephalus。但是這是常見的現象,不需要處理。有人會告訴家屬,你的小孩有點腦萎縮,家屬回去就相擁而哭。不要這樣害人。
Calcification 鈣化
這個病人,被一個住院醫師判讀成
multiple ICH。其實,那有那麼對稱的 multiple ICH。何況一般出血都會有一圈黑色的水腫。往後你看到一個「腦內」出血時,分辨看看,所謂的出血周圍的黑色腦水腫是什麼!
我們知道 CT 上看到白色,除了出血外,還要想「鈣化」。鈣化跟骨化都是白色。這裡看到的是正常的鈣化。還有好多腫瘤也會鈣化。所以會看「鈣化」是判讀 CT 必備的能力。
在第一張圖,箭頭指向松果體的白點與腦室三角 trigon 裡面的白點,這不是出血,而是鈣化。這些地方的鈣化,幾乎每個人的頭部 CT 都會看到。除非太過巨大,一般來說看到這樣的鈣化是完全正常的。
第二張圖箭頭指的是 putaminal calcification。也是很常見的現象,尤其是老年人。不要診斷為 putaminal hemorrhage。他跟血塊的區別是:兩側都有,對稱出現,白點周圍沒有腦水腫的黑圈。必要時,量 CT number 或者做 bone window 來區分,一般是沒有這個必要。
第三張箭頭指的是小腦的鈣化。比較少見。也算是正常。注意,跟上述的一樣,白點對稱出現,周圍的腦沒有伴隨水腫。
腦部接受過放射治療的病人,比較會出現鈣化。有一種病,叫做副甲狀腺亢進症,他會造成腦部到處鈣化。
底下是另一種鈣化,是大腦鐮的鈣化,也是很常見的。屬於正常現象。其實正確的名稱應該是「骨化」,而不是鈣化。
大腦鐮
鈣化
知道大腦鐮為什麼會分成不連續的兩段嗎?因為大腦鐮在立體上是弧形的鐮狀,切面時,只切到鐮頭與鐮尾。
5th and
6th ventricle 第五及第六腦室
第五與第六腦室
哇,怎麼有隻青蛙?有一個黑色 CSF 的水泡,介於兩個側腦室之間。
一般來說人腦的腦室是側腦室兩個,接第三腦室,然後是第四腦室。怎麼會有第五腦室跟第六腦室呢?這個病人在兩個側腦室之間,本來應該是中隔構造 Septum pellucidum,現在多了一個隔間水泡。有人稱為第五腦室跟第六腦室。但是這是俗稱,不是正統的醫學名詞。
不正常的水泡,有時我們診斷為 arachnoid cyst。這個情況不要診斷為 arachnoid cyst。
這是一種先天變異。但是不要告訴病人說你有 congenital anomaly。病人會睡不著覺。第五腦室很常見,不需要處理,也不是疾病,也不會有什麼併發症。千萬不要把病人拉去做 VP shunt。
那會不會消失呢?不會。
Large
Cistern Magnum
Cistern Magnum
有些人的小腦以及蟲體與枕骨之間的空隙很大,這也是很常見的變異。不要診斷為 arachnoid cyst。
不需要處理。我看過病人被抓去開刀的。
Foreign body
有時病人開刀會放置一些手術器材。有些病人是外傷,結果有外物。譬如刀傷,槍傷。
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Aneurysm clip![]() 因為 X 光穿透不過金屬,所以顯像比骨頭還要白。CT 電腦得到的很多方程式總和質是無限大,算出來的數值就錯誤百出,造成干擾線。這是典型的金屬造成的干擾 artifacts。 |
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VP shunt tube 一般 VP shunt 是從右邊的 frontal 插到右邊的 frontal horn 腦室內。有時看起來是管狀,有時看起來是一點白點。 這個病人右側 frontal 有水腫,是因為 VP shunt infection。 |
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Gelfoam 這個病人因為右側的 subdural hematoma 開刀,為了減低顱內壓所以頭骨沒有放回去。CT 可以看到一圈頭骨沒有連續,有個缺損處。在缺損的地方,有一個黑色的東西,厚度大概 0.5 公分。那不是 air,也不是 fat。而是我們開刀時放的人工膠棉。蓋在露出的腦部,有保護跟止血的功能。另外左側還看到 epidural hematoma。
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Hemovac drain 這個病人手術後頭骨缺損。在頭骨缺損的地方,腦根頭皮之間有一個白色條狀物。這是 Hemovac drain。另外還看到 epidural hematoma。
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Subarachnoid screw for ICP monitor 同樣是金屬的 artifact。呈放射狀。 |
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Foreign body - 鐵釘 病人在頭頂正中央,釘了一支鐵釘,穿透頭骨。 在 CT 上看到放射狀典型的金屬干擾線。 |
台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫