Orientações
Dominantes em Enfermagem: TRATAR E CUIDAR
As
formas de intervenção relacionadas com a saúde e doença assumem duas orientações:
-
Uma expressiva ou de suporte emocional - que
se traduz em cuidar
-
Outra técnica, relacionada com o diagnostico e tratamento da doença –
que se traduz em tratar.
Tradicionalmente,
o cuidar tem sido domínio da Enfermagem, e o tratar domínio médico.
Mas ambos, colaboram no diagnóstico e tratamento da doença e realizam
atividades de suporte.
Cuidar:
Aspecto básico em todas as profissões de ajuda.
Ao
longo dos anos, o condicionalismo histórico, social, econômico e tecnológico,
levaram a uma contaminação da orientação das enfermeiras, tendo atuações
mais características da atividade médica.
Assim
podem encontrar orientações diferentes na pratica das enfermeiras:
-
Uma em que predomina a preocupação com o bem-estar global do utente.
-
Outra, a preocupação dominante é a cura da doença.
Orientações
para o Tratar: Um modelo Bio-Médico.
O
avanço cientifico e tecnológico, em fins do século XIX, tem influenciado a
prestação de cuidados de saúde através da ação médica. Objetivo da
medicina:
1.
Cura ou controle da doença;
2.
Recuperação;
3.
Alivio de sintomas e;
4.
Retardamento da morte.
Dentro
dessa perspectiva, os seres humanos tem sido vistos como formados por um
conjunto de sistemas e órgãos, cujo funcionamento equilibrado se traduz numa
homeostase biológica – estado de saúde.
A
tecnologia de precisão, tem facilitado a abordagem analítica que parcelariza
(divide) as regiões do corpo e separa o doente da doença.
O
modelo de tratar, em que predomina uma orientação instrumental, resultou em
conhecimentos decorrentes do desenvolvimento das técnicas médicas,
relacionadas com procedimentos de diagnóstico e terapêutica.
A
profissionalização da enfermagem tem adaptado o modelo bio-médico, sendo os
cuidados de enfermagem técnicos, orientados e determinados pela doença.
A
atração das enfermeiras recém formadas por Unidades de Cuidados Intensivos
(U.C.I), e Serviços de Urgência que usam tecnologias sofisticadas, pode estar
relacionada com a desvalorização do cuidar. Algumas das razões apontadas para
estas preferências são:
-
Fascínio da eletromedicina;
-
Complexidade de atuação;
-
Diferenciação de cuidados e;
-
Obtenção de resultados imediatos.
Nos
serviços onde a tecnologia não é predominante, ocorre um ambiente de rotinas
marcadas pelos cuidados físicos e tratamentos decorrentes das prescrições médicas,
com vista a despachar as tarefas, numa clara identificação com o modelo bio-médico.
O
crescimento dos hospitais, do conhecimento tecnológico, e das medicinas
curativas, entre as duas guerras mundiais tem remetido várias disciplinas da área
da saúde para disciplinas paramédicas, e tem arrastado o cuidar de enfermagem,
para segundo plano. Simultaneamente, a formação das enfermeiras tem-se
centrado no hospital e muitas das matérias tem sido ensinadas por médicos.
Cuidados
de enfermagem, surgem com freqüência em função do ato médico, o qual se
organiza em volta de tecnologias de investigação e reparação da doença.
A
competição que rodeia o ambiente nos cuidados de saúde, resulta num número
cada vez maior de especializações que assumem importâncias diferentes, de
acordo com o referido critério de rentabilidade.
Na
prática concreta das enfermeiras, o modelo bio-médico consiste numa atenção
ao órgão doente e cumprimento das prescrições médicas. Pondo em prática a
organização dos serviços (normas e rotinas) e exigências decorrentes da
tecnologia.
A
enfermeira está posta a trabalhar em condições de grandes exigências técnicas
ou situações de grande complexidade, na qual se preocupa com a destreza e
funcionamento de material
sofisticado e esquece de se preocupar com o ambiente de conforto e bem estar do
utente.
O
modelo bio-médico esta relacionando com o processo de tratar, pois quando o
tratamento não ocorre isso é considerado fracasso, daí teve a urgência de
aprofundar os estudos de um modelo próprio de enfermagem que valoriza uma
intervenção orientada para o cuidar.
Isso
porque, por um lado, o cuidar é um imperativo imposto pela falência do tratar
e, por outro, deve estar presente ao longo do tratamento.
Orientação
para o cuidar: Um modelo holístico
Com
a expansão da SIDA nos EUA, chamou-se a década de 80 de, “A década do
cuidar”; A enfermagem visava colocar o paciente em melhores condições, para
a natureza poder atuar. Em 1966 afirmava-se que a enfermeira consistia em
atender o individuo doente com suas atividades, contribuindo o mais rápido possível
para a sua saúde. Restabelecendo a independência ou para uma morte mais
serena.
Estas
afirmações são conceitos dados aos cuidados, dando continuidade e manutenção
a vida, tais cuidados como:
-
Alimentação;
-
Hidratação;
-
Afeto
-
Conforto físico e psíquico;
-
Entre outros.
Os
modelos de enfermagem apóiam-se
sobretudo em teorias oriundas das ciências sociais e humanas, consideradas com
mais especificidade da enfermagem. Dentre elas a antropologia, a psicologia e a
sociologia, com os cuidados numa perspectiva holística da ação da enfermeira.
Tem
sido feito varias classificações
ou categorizações de modelos de enfermagem: Ex: Modelos de interação, de
avaliação dos resultados, Modelos humanistas e do campos de energia, de
intervenção, substituição, conservação, apoio e crescimento.
A
proliferação de teorias e modelos de enfermagem são bem um sintoma de uma
fase em que se evidencia a vontade de criar escolas de pensamento no âmbito da
disciplina. Esse esforço tem sido importante, para a afirmação da enfermagem
enquanto profissão com um corpo próprio de conhecimentos, para a incrementação
de linhas de pesquisa sobre o domínio especifico da enfermagem.
A
orientação dominante é sempre numa perspectiva holística, ou seja mais ou
menos explicita, é comum aos vários modelos de valorização da relação
interpessoal, do respeito pelos valores e cultura do utente e da promoção do
auto-cuidado; promovendo o máximo potencial de bem estar.
Alguns
pesquisadores (Colliere, Leininge, Griffin, Watson) definiram o cuidar como um
conceito fundamental para a compreensão do ser humano, como um conjunto de
atividades que mantém a vida e como um processo complexo de relação que
envolve fatores cognitivos, morais e emocionais, e que o enfermeiro deve sempre
agir guiado pelos princípios do cuidar. Que é a essência da enfermagem.
Enfermeiras
são as que mais mantém contato com os doentes, estão juntos
vinte e quatro horas por dia. Esta relação constante aumenta a
possibilidade de conhecimento do utente, sua historia, valores, favorecendo um
cuidado mais eficaz.
Muitas
pesquisas foram e são realizadas na área da enfermagem, algumas para criação
de modelos pragmáticos de organização da ação de enfermagem, outras sobre
filosofia de cuidar, sobre o que os doentes esperam da internação, e sobre que
eles mais valorizam nesta intervenção, dentre outros. Muitos estudos tem
procurado esclarecer o conceito de cuidar em enfermagem.
Leininger
defende uma enfermagem transcultural e a valorização das crenças dos
pacientes. Cuidar, para ela, é, essencialmente fornecer apoio, conforto,
segurança e ajuda ao paciente.
Watson
também dá grande importância aos valores e crenças dos pacientes com
destaque especial aos aspectos emocionais e sentimentos. Esta autora defende um
sistema de valores humanista – altruísta, sentimentos de fé (esperança,
sensibilidade e relação de ajuda autêntica).
As
perspectivas de Leininger e Watson tem sido referidas com freqüência como um
importante contributo para a compreensão do cuidar.
Alguns
aspectos caracterizadores de diferentes modelos teóricos de enfermagem
Modelo
– Atividades de vida (Ropper, Logan, Tierney – 1980)
Pressupostos:
Progressão ao longo da vida; continuum dependência – independência.
Atividade de vida (que vão do respirar normalmente ao atuar em vista ao
desenvolvimento normal e a saúde utilizando os recursos existentes).
Objetivos
de enfermagem: Promover a máxima independência
do individuo nas atividades de vida ou ajudar a enfrentar a dependência.
Administrar terapêutica prescrita para combate a doença.
Forma
de avaliação: Colher dados sobre cada uma
das atividades de vida, de forma a conhecer o grau de dependência.
Modelo
- Auto-cuidado
(D.Orem – 1980)
Pressupostos:
Todas as pessoas têm necessidade de auto cuidado e direito a exerce-lo, exceto
quando não podem. Corresponde ao direito e responsabilidade de cuidar de si próprio
com a finalidade de se manter a saúde, a vida e o bem estar.
Objetivos
de enfermagem: Diminuir o déficit de auto
cuidado. Ajudar o utente e dar resposta às necessidades de auto cuidado.
Forma
de avaliação: Colher dados para
identificar a existência, ou não, de déficit de auto cuidado, em relação ao
seu padrão de saúde, ou possíveis desvios.
Modelo
– Adaptação: (Callista Roy – 1970)
Pressupostos:
A pessoa é um todo integrado e, para manter o equilíbrio necessitam adaptar-se
as mudanças, satisfazendo as necessidades: fisiológicas, de auto-conceito, de
execução de papeis, e interdependência.
Objetivos
de enfermagem: Ajudar as pessoas a
adaptarem-se.
Formas
de Avaliação: É feita a dois níveis:
primeiro colher dados para decidir se o comportamento do doente é ou não
adaptado; segundo: identificação da causa do comportamento e dos estímulos
que o determinam.
Modelo:
Sistemas de cuidados de saúde (B. Neuman – 1972)
Pressupostos:
A pessoa é um sistema aberto em interação com o ambiente, possui um núcleo básico
de energia e uma linha de resistência estável e outra flexível que mantém a
harmonia entre o exterior e o interior. Estas linhas reagem aos agentes de
estresse protegendo a fonte de energia central.
Objetivos
de enfermagem: Manter a estabilidade do
sistema-pessoa através de: Prevenção primaria (reduzindo a possibilidade de
encontro com um estressor); Prevenção secundaria (ajudar o utente a voltar ao
estado de saúde após o agente estressor ter passado a linha de defesa); prevenção
terciária (ajudar a estabilizar o estado de saúde evitando recorrências de
agressão de estressores.
Forma
de Apreciação: Colher dados biográficos
e saber que aspectos o utente e a enfermeira vêem como causadores das
principais dificuldades; e ainda saber que fatores (intra, extra pessoais)
afetam o individuo e as suas relações pessoais e a sua reação aos
estressores, (fatores fisiológicos, psicológicos, sócio-culturais e de
desenvolvimento).
Modelo:
Interação (King – 1971)
Pressupostos:
As pessoas funcionam dentro de sistemas sociais, através de relações
interpessoais; os sistemas sociais são estruturas de vida; as relações
inter-pessoais são processos determinados pelas percepções e pela saúde; a
adaptação surge da interação nas relações sociais.
Objetivos
de enfermagem: Ajudar a manter e
restabelecer a saúde ou, quando não é possível a uma morte digna; resposta
às necessidades de: cuidados preventivos; cuidados na doença.
Forma
de apreciação: Colher dados, atendendo
aos sistemas sociais do utente; colher dados sobre a percepção do utente sobre
relações inter-pessoais e situação de saúde. (tudo isso com base nas
atividades de vida diária).
Modelo:
Desenvolvimento (H. Peplau – 1952)
Pressupostos:
Utente e enfermeira desenvolvem-se num processo de relação inter-pessoal. A
resposta do utente aos estressores depende do seu estado de desenvolvimento. as
necessidades não satisfeitas
comprometem o desenvolvimento.
Objetivos
de enfermagem: Ajudar os utentes a
utilizarem as situações de estress. Como experiências de aprendizagem.
Forma
de apreciação: Colher dados para
identificar os problemas; tomar conhecimento das dificuldades do utente e
desenvolver confiança mútua.
O
Cuidar Como Essência da Enfermagem
Linn
(1974) confrontou estudantes de medicina e enfermagem com um conjunto de dez
afirmações sobre cuidar e tratar onde ocorreu uma maior valorização do
cuidar por parte das estudantes de enfermagem. Bullough e Sparks realizaram um
estudo idêntico só com estudantes de enfermagem. Em ambos os estudos cuidar
referiam-se a atividades de bem-estar, conforto informação, apoio, substituição;
como de tratar, referenciam-se, entre outras, atividades e tarefas mais técnicas,
como pensos, injeções e tratamentos vários relacionados com a doença e
utilização de aparelhos.
Para
Valentine (1989), pode-se cuidar sem tratar mas não se deve tratar sem cuidar.
Para explicar as diferentes dimensões do cuidar e a sua importância e
complexidade foi elaborado a partir de dados recolhidos sobre percepção de
.enfermeiras e utentes acerca das suas experiências de cuidar e ser cuidado.
Conclui-se
que o cuidar comporta ações muito diversificadas e complexas, tanto do ponto
de vista dos utentes como do ponto de vista das enfermeiras.Tem uma importância
que é atribuída a elementos afetivos (ser compassivo, afável), éticos
(inspirar confiança, manter confidencialidade) e sociais (acompanhar de forma
contínua, providenciar um ambiente seguro) . Isto para além de elementos técnicos
e físicos que são referidos em muito menor número.
Para
Swason (1991), a história e prática das enfermeiras tem demonstrado que o
cuidar é central em enfermagem. Identificou cinco categorias ou processos de
cuidar que propõe, para cada uma das cinco categorias ou processos de cuidar,
subdimensões que se referem à operacionalização de cada categoria, como o
conhecimento centrado na pessoa a
cuidar, o pedido de sugestões, a partilha de sentimentos, o proporcionar
conforto, a antecipação das necessidades, o dar informação e o reduzir a
distância entre enfermeira e utente.
Outro
estudo, inspirado em Leininger e Watson, relata expressões como:
•...
(para cuidar) .... é necessário individualizar, perceber que cada ser humano
é único ;
•...cuidar
realmente é perceber o que se passa com as pessoas... compreender o que se
passa com as pessoas no seu contexto;
•...
Cuidar é ajudar as pessoa a mobilizar recursos que lhes permitam lidar com os
problema da vida ... de forma adaptativa e também no seu crescimento e
desenvolvimento.
Komorita
e colaboradores (1991) e Larson (1984); chamam a atenção para a emergência de
duas categorias de cuidar em enfermagem, uma relacionada com competências
afetivas e outra com competências técnicas, e afirmam ser plausível que as
competências afetivas só sejam valorizadas se a atuação técnica for
competente. Isto poderá ainda significar que as intervenções das enfermeiras,
dirigidas à satisfação das necessidades dos utentes e à solução dos seus
problemas, sejam por estes percebidas como cuidar.
Ao
lado de estudos realizados com enfermeiras, tem havido algumas pesquisas com
utentes. Em 1982 foram entrevistados um grupo de 14 doentes sobre suas
expectativas em relação as enfermeiras, e que se dividiam entre atividades
relacionadas com o cuidar, ex: “companhia nos momentos de sofrimento, tolerância,
ajuda moral e aspectos técnicos”. Todos esperavam das enfermeiras uma atitude
de indiferença perante os valores e sentimentos não esperando que ocorresse
uma perspectiva afetiva.
Num
outro estudo sobre o grau de satisfação com utentes que tinham sido sujeitos a
transplante renal, as asserções para justificar a satisfação eram muito mais
da área expressiva do que relacionadas com competências técnicas.
As
expressões que traduzem o cuidar são abundantes nas expectativas
dos utentes sobre o papel das enfermeiras e na concepção que elas próprias
tem da enfermagem.
Quando
o utente necessita de tratamento, este tende a valorizar o competência técnica,
incluindo-a no conceito de cuidar.
As
enfermeiras traduzem uma preocupação com as competências da área afetiva,
claramente identificadas com o cuidar.
A
adesão a formas de atuação mais próximas do cuidar ou do tratar por parte
das enfermeiras, tem sido relacionada com a evolução histórica da profissão,
a partir de Nightingale.
A
evolução tem ocorrido no contexto das mudanças sociais, econômicas, políticas
e tecnológicas, que tem refletido na educação da enfermagem e também nos
valores, e no desenvolvimento pessoal.
Dado
a complexidade e exigência que envolvem as atividades de cuidar, julga-se
pertinente considerar a influencia que podem assumir as questões morais e éticas
na prática das enfermeiras, devendo merecer uma atenção especial na sua formação.
Na
educação em enfermagem parece útil olhar para um passado pleno de orientações
morais para a formação da consciência e para alternativas mais pragmáticas
da formação moral das enfermeiras.
Exemplos
de características do cuidar e tratar
Modelo
de enfermagem – considera o utente como
um todo, (centra-se na saúde).
Modelo
bio-médico
– considera essencialmente o órgão afetado, (centra-se na doença).
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