Artrosis

Estos Esquemas pretenden ser orientativos,pero deben ser utilizados e interpretados por su Reumatólogo

Artrosis
Diagnóstico Evaluación Opciones para el diagnóstico Tratamiento
-La artrosis es la artropatia de mayor prevalencia en todo el mundo y la causa más frecuente de discapacidad para la deambulación en las personas mayores con artrosis de rodilla o de cadera
-La OMS presenta las enfermedades reumáticas como el tercer problema de salud más importante en los paises desarrollados y ,entre ellas,la artrosis es la más frecuente ya que afecta al 80% de la población mayor de 65 años en los paises industrializados
-La enfermedad suele afectar al 9,6% de los hombres y al 18% de las mujeres mayores de 60 años
-En España la prevalencia de artrosis en cualquier articulación es del 24% (en mujeres mayores de 70 años puede alcanzar el 90% y en hombres el 80%)
-El ACR definió la Artrosis como un grupo heterogéneo de condiciones que conducen a sintomas y signos articulares los cuales se asocian con defectos en la integridad del cartilago articular,además de cambios relacionados con el hueso subcondral y con los márgenes articulares
-Clinicamente,la artrosis se caracteriza por dolor articular,rigidez menor de 30 minutos,limitación de la movilidad,crepitación,inestabilidad articular,incapacidad funcional,derrame ocasional y grado variable de inflamación local
-No tiene curación definitiva,por ello las estrategias de tratamiento se dirigen a la reducción del dolor,al mejoramiento de la función de la articulación afectada y si está indicado al reemplazamiento de dicha articulacion por prótesis(rodilla,cadera)
-Afecta principalmente a las articulaciones que soportan mayor peso y desarrollan un mayor esfuerzo(caderas,rodillas,hombros,cervicales y lumbosacras), también es frecuente la artrosis de las articulaciones interfalángicas distales y proximales de las manos(puede afectar a una o dos articulaciones o ser generalizada)
-Los sintomas son insidiosos y ceden con el reposo
-Despues de un periodo de inactividad prolongado como el sueño,las articulaciones pueden estar rigidas alrededor de 30 minutos,cuando la enfermedad avanza puede ser constante al realizar cualquier actividad fisica y persistir durante horas después
Etiologia:
En general los determinantes de la artrosis de manos y rodillas son la edad y el sexo,añadiendo en la artrosis de rodilla la obesidad
*Los Factores implicados en el desarrollo de la artrosis son:
-Edad(es el mejor factor predictivo del desarrollo y del avance de la artrosis)
-Sexo Femenino(prevalencia mayor en mujeres a partir de los 55 años)
-Obesidad(hay mayor incidencia de artrosis en personas que sobrepasan en un 10% el peso considerado como normal y está asociada a artrosis de rodilla 61% que se produce con más frecuencia en mujeres)
-Factores genéticos
-Defectos congénitos de la articulación
-Influencia Endocrina(asociada a menopausia;la diabetes puede favorecer cambios degenerativos)
-Factores traumáticos(los traumatismos o micro-traumatismos frecuentes)

Clasificación segun el ACR:
1.Artrosis Primaria o Idiopática(de causa desconocida o hereditaria)
a.Localizada(es la que afecta a una articulación,mano,rodilla,pie,hombro,etc)
b.Generalizada(cuando hay dos o más articulaciones afectadas)
2.Artrosis secundaria a otras patologias(localizada o generalizada)
-Postraumática(aguda o crónica)
-Metabólica(hemocromatosis,enf. de Wilson,etc)
-Otras enfermedades óseas y articulares(fractura,necrosis avascular,infección,gota,artritis reumatoide,Paget,etc)
-Enfermedades por depósito de calcio
-Endocrina(diabetes,hiperparatiroidismo,etc)
-Neuropática
Diagnostico:
Las articulaciones más frecuentemente afectadas son la columna cervical y lumbar(espondiloartrosis),caderas(coxartrosis),rodillas(gonartrosis),pulgares(rizartrosis) y articulaciones del primer metatarso falange del pie
1.Historia Clinica y Examen Fisico
a.Los principales sintomas son el dolor articular que cede en reposo y la rigidez
-El dolor tiene caracteristicas mecánicas se relaciona con la actividad y tiende a empeorar al final del dia(se presentan dolores agudos despues de una actividad en especial o con un movimiento en particular)
-La rigidez matutina y diaria tras inmovilización al levantarse es habitual y dura menos de 30 minutos(rara vez supera los 15 minutos) siempre limitada a la articulación afecta,lo que ayuda a distinguirla de otras artropatias
b.En el examen se palpa y observa si se producen crepitaciones al movilizar la articulación
-La movilidad está disminuida,hay dolor y también hay sensibilidad articular a la palpación o a la movilización pasiva,a veces con signos leves de inflamación(algo de rubor,derrame articular) y una sensación de crepitación a movilización pasiva y activa
-Puede existir aumento del tamaño de la articulación,los derrames sinoviales son comunes y en artrosis evolucionada se puede encontrar una gran deformidad articular
-El examen periarticular es importante y la presencia de debilidad muscular(con el dolor) causa sintomas e incapacidad
-La capacidad funcional puede medir con cuestionarios especialmente diseñados o con preguntas sobre las tareas habituales que realiza el paciente
3.Analitica
-No existen anormalidades específicas de laboratorio
2.Estudio Radiológico
-En la Rx el espacio articular disminuye por la pérdida de cartilago
-Existe la presencia de osteofitos en los margenes articulares,la presencia de cambios en el hueso subcondral(quistes oseos y esclerosis) y deformidad epifisaria
-Aparecen cuerpos libres articulares y/o periarticulares,generalmente en articulaciones interfalángicas proximales y distales
-Para el estudio de la progresión de la atrosis mediante la Rx,se comparan los cambios en el espacio articular,la aparición de osteofitos,y la presencia de cambios en el hueso subcondral
-Otros metodos para detectar la pérdida de cartilago son la arteriografia con contraste y la artroscopia
*Escala de grados radiológicos de artrosis de Kellgren y Lawrence:
Grado 0:Ausencia de Osteofitos
Grado 1:Dudosa.Osteofitos dudosos.Dudoso pinzamiento de espacio articular
Grado 2:Minima.Osteofitos minimos,posible estrechamiento de la interlinea,puede haber quistes y esclerosis
Grado 3:Moderada.Osteofitos moderados o claros y estrechamiento moderado de la interlinea.Pinzamiento,osteofitos y esclerosis subcondral
Grado 4:Severa.Osteofitos grandes y estrechamiento de la interlinea grave.Colapso espacio articular,importantes osteofitos,esclerosis severa,deformidad osea
3.ECO
-Permite visualizar el cartilago de cualquier articulación de las extremidades
4.RMN
-Es la técnica de imagen con mayor sensibilidad y especificidad en la artrosis
5.Examen del Liquido Sinovial
-El liquido sinovial es de características mecánicas no inflamatorias,es decir una viscosidad,color y turbidez normales,un recuento celular bajo(menos de 2000 leucocitos/mm3),con PMN < 25-50%,glucosa normal,proteinas normales,sin cristales y análisis microbiológico negativo

Tratamiento:
El tratamiento tiene como objetivos,reducir el dolor y mejorar la función de la articulación afectada
1.Tratamiento Preventivo:
-Diagnóstico precoz
-Identificar factores de riesgo generales(edad,sexo,comorbilidad y medicación por otras causas) e individuales(obesidad,factores mecánicos adversos,actividad física,displasia)
2.Tratamiento No Farmacológico:
-Educación del paciente(reducir el peso corporal,no sobrecargar las articulaciones y si es preciso medidas de apoyo)
-Fisioterapia(contribuye a potenciar la musculatura y movilidad)
La Rehabilitación(ayuda a prevenir la disfunción y a reducir la intensidad o duración de la incapacidad)
El Ejercicio(grado de movilidad,isométrico,isotónico,isocinético,postural,fortalecimiento)ayuda a mantener la normalidad del cartílago y el grado de movilidad y desarrollo de los tendones y músculos que absorven la tensión
-Aplicacion de calor en la zona dolorosa y aplicación de frio
-Ultrasonidos(no reporta beneficios clinicos,puede estar incluida en un programa de rehabilitación)
-Campos electromagnéticos(TENS o terapia con estimulación eléctrica transcutánea de efecto moderado sobre la artrosis de rodilla)
3.Tratamiento Farmacológico:
a.Fármacos de Acción Sintomática(son los analgésicos,AINES y corticoides)
-Paracetamol(primer tratamiento analgésico en dosis de 1 g)
-Capsaicina tòpica(eficaz para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad en pacientes con artrosis de rodilla;el ACR lo aconseja como tratamiento intermedio entre el paracetamol y el AINE)
-AINE(primer tratamiento en pacientes con artrosis de rodilla e inflamación y ante la persistencia de sintomas con el paracetamol;mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales)
-AINE COXIB(más eficaces que el paracetamol en el control del dolor de la artrosis de rodilla)
-Tramadol(tramadol+paracetamol;tramadol+AINE)
-Corticoides Intraarticulares(utilizarlo como recurso adicional para casos complicados;la efectividad en la reducción del dolor es rápida pero de corta duración)
b.Fármacos Modificadores de los Sintomas(la glucosamina,el condroitin sulfato,la diacereína en forma oral,y el ácido hialurónico por via intra-articular)
Estos fármacos han mostrado su eficacia en el tratamiento de la artrosis de rodilla y se caracterizan porque su efecto se inicia después de 2 a 3 semanas de tratamiento,y persiste de 2 a 6 meses después de cesar su administración
-Sulfato de Glucosamina(retarda la progresión de los procesos artrósicos de rodilla como la pérdida del espacio femorotibial)
-Condroitin Sulfato(efectos minimos o nulos;podría retardar la perdida del espacio articular femorotibial en la artrosis de rodilla)
-Diacereína(parece ser que podría retardar la progresión radiológica de la artrosis de cadera;efecto adverso la diarrea)
-Sulfato de Glucosamina + Condroitin Sulfato(podría ser eficaz como tratamiento de artrosis de rodilla con dolor moderado a severo)
-Acido Hialurónico(intraarticular;de coste elevado y dudosa eficacia)
4.Tratamiento Quirúrgico
La cirugía tiene valor en la artrosis avanzada de articulaciones como caderas,rodillas y base del pulgar,cuando existe dolor intenso y daño de la articulación que afecta gravemente a la movilidad del paciente
Los procedimientos más aplicados son las artroplastias,osteotomías,artrodesis,implantes de prótesis totales o parciales y desbridamiento articular
-La Osteotomía es una cirugía correctora y conviene realizarla cuando la artrosis es moderada y el cartílago conserva un cierto grosor e integridad(está más indicada en jovenes con artrosis tibiofemoral y puede retardar en 5-10 años el reemplazo total de la articulación)
-El Desbridamiento articular de la rodilla tiene resultados controvertidos,aunque se considera útil cuando se necesita remover por atroscopia estructuras libres de tejido como menisco o cartílago que causan sintomas mecánicos,ya que mejora la función de la articulación y elimina los sintomas
-Las indicaciones para el Implante de prótesis articular son la presencia de dolor intenso que no responde al tratamiento y la incapacidad funcional grave que imposibilita las actividades cotidianas del paciente;el objetivo es disminuir el dolor y evitar la invalidez(los problemas a largo plazo son el aflojamiento y el desgaste de las prótesis)

Localizaciones de la Artrosis:
Artrosis de Rodilla Artrosis de las Manos Artrosis de Cadera Artrosis de Columna Vertebral y Artrosis en Otras Localizaciones
Más frecuente en mujeres a partir de los 50 años
Se ha estimado que afecta entre el 10% al 12% de la población a partir de 55 años
Al comienzo, el 50% de los pacientes que presentan signos de artrosis de rodilla en estudios radiográficos no tienen dolor,por otra parte,el 50% de los pacientes que manifiestan sentir dolor de rodilla y que tienen 55 o más años no presentan evidencia radiográfica de artrosis
-Son Factores de Riesgo la obesidad,la edad mayor de 55 años y el sexo femenino,aunque también podemos incluir el traumatismo de rodilla y la sobrecarga de actividad sufrida por esta articulación en algunas actividades laborales
-Suele ser bilateral (aunque de comienzo unilateral)
-El sintoma principal es el dolor, de carácter mecánico,más intenso al bajar que al subir escaleras(signo de la escalera) o al levantarse de un asiento
No suelen evidenciarse signos inflamatorios,es frecuente derrame articular de carácter mecánico y la crepitación es un signo carcaterístico
-Radiológicamente se observan los signos compatibles con artrosis

*Criterios del ACR para la clasificación y el diagnóstico de la artrosis de rodilla:
CLINICA Y LABORATORIO
Dolor de rodilla y al menos 5 de las manifestaciones siguientes:
1.Edad >50 años
2.Rigidez menor de 30 minutos
3.Crepitación ósea a los movimientos activos
4.Hipersensibilidad ósea
5.Aumento óseo
6.No aumento de temperatura local
7.VSG < 40 mm/hora
8.Factor reumatoide < 1:40
9.Signos de osteoartritis en liquido sinovial(claro,viscoso y recuento de células blancas < 2000)
CLINICA Y RADIOLOGIA
Dolor en rodilla y al menos 1 de los 3 siguientes:
1.Edad > 50 años
2.Rigidez menor de 30 minutos
3.Crepitación más osteofitos
CLINICA
Dolor en rodilla y al menos 3 de los 6 siguientes:
1.Edad > 50 años
2.Rigidez menor de 30 minutos
3.Crepitación
4.Sensibilidad ósea
5.Ensanchamiento óseo,hipertrofia articular de consistencia dura
6.No aumento de temperatura local,ausencia de signos evidentes de inflamación
Se caracteriza por existir en las articulaciones de los dedos un engrosamiento insidioso y progresivo, que en las articulaciones interfalángicas distales se denominan nódulos de Heberden y en las interfalángicas proximales,nódulos de Bouchard
El progreso de la artrosis da lugar a deformaciones irreversibles de los dedos de las manos
La Artrosis del Pulgar o rizartrosis es la que produce más dolor e incapacidad de la funcionalidad de la mano

*Criterios del ACR para la clasificación y diagnóstico de la artrosis de las manos:
Dolor en mano y rigidez más:
-Ensanchamiento del tejido óseo (articular) de 2 ó más de las 10 articulaciones interfalángicas seleccionadas(*),y
-Menos de 3 articulaciones metacarpofalángicas inflamadas,y
Uno de estos 2 criterios:
1.Hipertrofia articular de consistencia dura de 2 o más interfalángicas distales de cualquier dedo,ó
2.Deformidad de 2 o más de las 10 articulaciones seleccionadas

(*)Las 10 articulaciones seleccionadas son:2ª y 3ª interfalángica distal,2ª y 3ª interfalángica proximal y la 1ª articulación carpometacarpiana de ambas manos
La Artrosis de Cadera o coxartrosis es una de las localizaciones más frecuentes y que causa el mayor riesgo de invalidez del paciente
La prevalencia a los 50-55 años podría ser alrededor del 20-30% de la población
El dolor mecánico es constante,intenso y responsable de impotencia funcional severa
Puede localizarse en la ingle o en el glúteo e irradiarse a la cara lateral y anterior del muslo o cara posterior o interna del muslo respectivamente,ocasionalmente produce dolor referido en la rodilla
Inicialmente se presenta al caminar,posteriormente aparece en reposo y finalmente también en la cama,lo que impide el sueño nocturno del paciente

*Criterios del ACR para la clasificación y diagnóstico de la artrosis de cadera:
CLINICA
Dolor en cadera,y:
2.a)Rotación interna < 15º, y b)VSG < 45 mm/h, y (supeditado a cuando la flexión de la cadera sea <115º)
3.a)Rotación interna < 15º, y b)Rigidez matutina < 60 minutos, y c)Edad mayor de 50 años,y d)Dolor a la rotación interna
CLINICA,LABORATORIO,RADIOLOGIA
Dolor en cadera y al menos 2 o 3 de los siguientes:
a.VSG < 20 mm/h
b.Osteofitos acetabulares en la radiografia
c.Estrechamiento del espacio articular coxofemoral en la radiologia
La Artrosis de la Columna Vertebral o espondiloartrosis es muy frecuente,esta asociada a la edad y está limitada a las articulaciones apofisarias
Los segmentos más frecuentemente afectados son el cervical y el lumbar
Suele coexistir con cambios degenerativos,como son la disminución del espacio intervertebral,protrusiones discales o la formación de osteofitos
La Clinica se caracteriza por dolor exacerbado por el movimiento y rigidez
La Artrosis de Hombro o artrosis glenohumeral,es poco frecuente, pero es la segunda causa de dolor de hombro
La Artrosis de Codo es poco frecuente y suele ser secundaria a traumatismos o microtraumatismos de origen profesional o a una enfermedad articular previa(sinovitis inflamatoria,metabólica,infecciosa,etc)
Se manifiesta por dolor y limitación moderada de la movilidad
La Artrosis de Tobillo y la Artrosis de Tarso son poco frecuentes,suelen ser secundarias a traumatismos
La Artrosis en las articulaciones Metatarsofalángicas del pie suele ser asintomática excepto en el primer dedo que origina Hallux Valgus

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