1- مشخصات متقاضی/ متقاضیان: |
الف) مالک اظهارنامه: |
1- شخص حقیقی: |
اسم: |
شماره ملی: |
تابعیت: |
|||||||||||||||||||||||
شغل : |
نوع فعالیت : |
||||||||||||||||||||||||
نشانی : |
|||||||||||||||||||||||||
کدپستی: |
کشورمحل اقامت : |
شماره تلفن: |
|||||||||||||||||||||||
تلفن همراه: |
شماره دورنگار: |
نشانی الکترونیک (ایمیل): |
2- شخص حقوقی: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
نام: |
نوع شخص حقوقی : |
نوع فعالیت: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
محل ثبت: |
شماره ثبت: |
تابعیت: |
اقامتگاه: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
مرکزاصلی : |
نشانی: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
کدپستی: |
تلفن : |
دورنگار: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
نشانی الکترونیکی (ایمیل): |
سایراطلاعات: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ب) نماینده قانونی (درصورت وجود وکیل یا هرنماینده قانونی دیگر مشخصات ذیل تکمیل گردد): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
اسم : |
شماره ملی: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
تلفن: |
تلفن همراه: |
دورنگار: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
نشانی الکترونیکی (ایمیل): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
نشانی: |
کد پستی: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2- مشخصات دریافت کننده ابلاغ ها درایران (درصورتیکه متقاضی مقیم ایران نباشد) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
اسم: |
شماره ملی: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
نشانی : |
کدپستی: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
تلفن : |
تلفن همراه: |
نشانی الکترونیک: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3- رشته فعالیت : |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4- کالا/کالاها و خدمات و طبقه بندی بین المللی آن: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
نمونه علامت |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||