Endocrinologia

 

FISIOLOGIA DA PARATIREÓIDE.

As paratireóides são 4 glândulas situadas no polo superior e inferior da tireóide, produtoras de PTH.

PTH é um polipeptídeo que na sua forma completa apresenta uma cadeia dividida em 3 porções: 1- intermediária

2- amino-terminal

3- carboxi-terminal

Somente a forma completa é ativa, se fragmentada não apresenta ação biológica.

PTH é o regulador da calcemia.

¯ Ca +2 ionizado Þ ­ PTH.

¯ Mg +3 Þ - agudamente ­ produção de PTH

- cronicamente inibe a secreção de PTH.

 

Ação do PTH:

½ vida = 5 a 8 minutos

metabolismo = fígado e rim

Quando o PTH sai da paratireóide, sai a molécula inteira com os 3 fragmentos e quando chegam no fígado e rins são fragmentados em: aminoterminal ( inativado no fígado e não cai na circulação ), carboxiterminal e intermediária ( inativados e caem na circulação ).

Dosagem do PTH:

 1.PTHI ( molécula inteira ) 2.Carboxi ou Aminoterminal

 Ação do PTH

tem ação sobre receptor de membrana celular ® ativa adenil ciclase e o 2º mensageiro intracelular é o AMPc.

Pode-se indiretamente medir o PTH através da dosagem do AMPc na urina.

Ação renal do PTH:

1.­ reabsorção de Ca +2 2.¯ reabsorção de P ( ­ excreção de P ) 3.­ síntese de 1.25 (OH)2 vit D ( forma ativa da vit D sendo uma forma indireta para ­ a absorção intestinal do Ca +2 ) 4.bloqueio da reabsorção de Na+, K+ e HCO3

Ação óssea do PTH:

- ­ reabsorção óssea através dos osteoclastos.

Osso apresenta:

- parte proteica ( colágeno ) = produzida pelos osteoblastos.

- parte inorgânica = Ca+2 e P se precipitam formando cristais de hidroxiapatita.

 

•tecido ósseo é continuamentte remodelado pela ação dos osteoclastos e osteoblastos.

 

Quando ¯ Ca +2 livre Þ ­ PTH Þ ­ reabsorção óssea pela ativação dos osteoclastos Þ ­ calcemia.

Cálcio ( Ca +2 ) do organismo:

Ca +2 ósseo - 20 a 25 g/dl

99% está no osso.

Função do Ca +2:

 

1.estrutural 2.metabólica® pode ser reabsorvido pelo PTH quando o cálcio plasmático está ¯ e é inibido quando a calcemia ­ . 3.estabilização da membrana celular. 4.ação de vários hormônios.

Cálcio sérico:

1.total = 8,5 a 12,5 mg/dl ( ligado a albumina ). 2.livre ou ionizado = 4,6 a 5,3 mg/dl.

 

Quando tem ¯ de albumina, temos a ¯ dos níveis de Ca +2 sérico.

Exemplos: Síndrome nefrótico, Desnutrido e Hepatopatia.

Ca +2 intracelular: 99% osso ( que pode ser reabbsorvido quando necessário ).

1% ativa, livre

Fisiológica:

1.formação óssea 1.sistema de coagulação 1.função neuromuscular 1.mensageiro intracelular.

 

Ingestão de cálcio:

1.300 a 1500 mg/dl. 2.é absorvido a nível intestinal dependendo basicamente da vit D. 3.para ser absorvido tem que o Ca +2 estar na forma iônica e há necessidade do pH do estômago ser ácido.

 

•lactato de cálcio e o carbonato de cálcio são mais facilmente absorvidos. •alimentos ricos em fibras ¯ a absorção. •alimentos ricos em oxalato ( folhas verdes - couve e espinafre ) ¯ a absorção.

 

Excreção de cálcio:

Fecal: quando < a necessidade Þ > a excreção

Urinária: para manter a calcemia em níveis ideais.

•controle da calcemia é dependente da reabsorção tubular. •túbulo renal : reabsorvido ( para manter a calcemia )

não reabsorvido ( quando não é preciso ).

Fósforo: Existe uma relação Cálcio/Fósforo que está sempre em equilíbrio constante.

( ­ P Þ ¯ Ca +2 e vice-versa. )

Fósforo no organismo:

1.P ósseo: 85% do P está no osso sob a forma de hidroxiapatita. 1.P sérico: 88% está sob a forma livre.

 

Ação fisiológica do fósforo:

1.formação do osso 2.ativação de enzimas ( fosforilação de enzimas para que estas se tornem ativas ). 3.geração de energia ( ATP - forma de acúmulo de energia ).

Absorção de fósforo:

1.dieta = 900 mg 2.abbsorção de até 90% da dietta. 3.absorção estimulada pela vit D ( estimula absorção de Ca+2 e P ) e, inibição por excesso de Ca+2 na dieta, hidróxido de alumínio e magnésio.

­ P sérico Þ ¯ Ca +2 sérico por precipitação no osso Þ hipocalcemia Þ ativa PTH, onde: - ­ reabsorção de Ca +2 do osso e no rim

- ­ excreção de fósforo Þ para que haja equilíbrio.

Vitamina D: É um hormônio esteróide ( derivado do colesterol ) e assim sendo tem ação intracelular ( seeu receptor é intracelular ).

Fontes de vitamina D:

1.endógena - a partir do colesterol. 2.exógena - a partir da alimentação.

Endógena

50% da pró vit D ( 7 deidrocolesterol ) está na epiderme e os 50% está na derme.

7 deidrocolesterol

ß ação dos raios ultra violetas

pré vitamina D3

ß demora 48 a 72 horas

vitamina D3

Exógena

óleo de fígado de peixes

gema de ovo

e fígado, são ricos em vit D

A vitamina D absorvida na dieta é a vit D2 ( ergo calciferol )

A vit D2 e D3 tem ação muito pobre. No fígado sofre a 1 ª hidroxilação no carbono 25 formando 25 OH D ( 2 a 5 vezes mais potente que a vitamina D ). Os intestinos e os rins tambem tem 25 hidroxilase.

Nos rins ( dep. do PTH ) ® 1.25 (OH)2 vit D ( 10 vezes mais potente e ativa que a 25 OH D )

Assim, paciente com Insuficiência Renal:

1.tem hiperfosfatemia ( por degeneração de membrana celular ). 2.não tem hidroxilação da vit D. 3.¯ absorção intestinal de Ca +2.

Tratamento: Vit D ativa.

Ação intestinal da vit D:

- através de receptor intracelular:

1.­ absorção de Ca +2 e P 2.­ síntese de proteina carregadora de Ca +2 ( é vit D dependente )

Ação óssea da vit D:

1.­ atividade osteoclástica 2.remodelação óssea ( osteoblástica e osteoclástica ).

Corticóide: Natural ou sintético tambem tem ação no metabolismo do Ca +2.

Em dose baixa Þ ¯ absorção do Ca +2 intestinal.

Em dose alta Þ inibe a síntese de vit D no rim.

Regulador de Ca +2: PTH e vit D.

Estrogênio:

1.Age a nível renal aumentando a reabsorção de Ca +2 e P. 2.Absorção intestinal através da vit D ( não se sabe? Direta ou Indiretamente? ). 3.A falta de estrogênio aumenta a atividade osteoclástica de ação indireta ( pois não existe receptor para estrogênio no osteoblasto ou osteoclasto ) através da interleucina 6.

( ¯ estrog Þ ­ IL6 Þ ­ osteoclasto ).

HIPOPARATIREOIDISMO

Þ Hipoparatireoidismo idiopático - é muito raro.

Þ Geralmente é consequente a procedimento cirúrgico na tireóide ou paratireóide.

Quadro clínico:

A ausência do PTH ou a falta de sua atividade periférica leva a hipocalcemia.

Manifestações parestésicas de extremidades

Contração de grupos musculares isolados ( = tetania ) carpopedal e laringoespasmo

Convulsões generalizadas.

1.queda de cabelo 2.unhas quebradiças e sulcadas 3.defeitos no esmalte dos dentes 4.catarata ( patogênese? ) 5.calcificação de gânglios da base 6.alteração psiquiátrica ( labilidade emocional, ansiedade e depressão ) 7.Sinal de Chvostek e Trousseau presentes.

Quadro bioquímico:

hipocalcemia e hiperfosfatemia.

Uréia normal faz o diagnóstico diferencial com insuficiência renal.

Tratamento:

crise de tetania: gluconato de cálcio a 10% - 1 a 2 ampolas EV lentamente. ( 90 mg de Ca por ampola de 10 ml )

Se a crise é persistente - 20 mg de Ca/Kg em 500 ml de SG 5% para correr em 4 a 8 horas.

Hipoparatireoidismo pós cirúrgico definitivo quando os sintomas persistem por um período de 10 a 15 dias.

- Carbonato de Cálcio

1 g = 400 mg de cálcio

dose 3 a 5 g/dia

contra-indicação = acloridria.

- Lactato de Cálcio ( contém 13% de cálcio )

dose varia entre 4 e 12 g

- Gluconato de Cálcio ( contém 9% de cálcio )

- Cloreto de Cálcio ( contém 27% de cálcio )

Associação com vit D 60.000 UI/dia.

Intoxicação por vitamina D: poliuria, polidipsia anorexia e obstipação intestinal.

Vitamina D ativa ( Rocaltrol Ò )

Pseudo Hipoparatireoidismo

hipocalcemia e hiperfosfatemia

­ PTH e faltta de resposta periférica às ações biológicas de hormônio da paratireóide.

Descrição inicial - Albright e cols, em 1942 tipo I e tipo II

Teste de infusão do PTH

Tipo I: não há ­ da excreção urinária AMPc e fostato ( urinário )

Tipo II: há ­ normal de excreção urinária dee AMPc, mas resposta fostatúrica ¯ .

Diagnóstico:

quadro de hipoparatireoidismo e concentração sérica elevada de PTH ou pela presença de osteodistrofia hereditária de Albright ( ossificação subcutânea, braquidactilia, obesidade, fácies arredondada e baixa estatura ).

•diagnóstico é confirmado pelo teste de infusão do hormônio da paratireóide.

Indivíduos normais e pacientes com hipoparatireoidismo hormonopênico:

Þ ­ AMPc ± 10 a 20 x o basal

Indivíduos com pseudo hipoparatireoidismo tipo I:

Þ ­ AMPc ± 1 a 2 x

Þ ­ normal do AMPc e falta de resposta fosfatúrica = pseudo hipoparatireoidismo tipo II.

Tratamento

O mesmo do hipoparatireoidismo.

Hipocalcemias

METABOLISMO DO CÁLCIO:

Osso:

Contém 99% do cálcio corporal (20 a 25 g/kg)

O cálcio está sob a forma de cristais associados ao colágeno

Sangue:

Contém cálcio ligado à proteína e fração livre ou ionizada.

total: 8,5 a 12,5 mg/dl

livre: 4,6 a 5,3 mg/dl

Intracelular:

Cálcio predominantemente na forma de complexos insolúveis (99%)

IMPORTÂNCIA FISIOLÓGICA:

-formação óssea

-sistema de coagulação

-função neuromuscular

-mensageiro intra-celular

CONTROLE DO METABOLISMO DO CÁLCIO:

Paratormônio:

Hormônio polipeptídico de 3 porções

Principal regulador da calcemia

Secreção:

calcemia: aumenta a secreção do paratormônio

estímulo máximo com cálcio do 7,5 mg/dl

magnésio: agudamente estimula o paratormônio

cronicamente inibe o paratormônio

Meia vida do PTH 5 a 8 min

Metabolização hepática

Age em receptores de membrana via AMPc

Ação renal:

aumenta a reabsorção de cálcio

diminui a reabsorção do fósforo

estimula a síntese de 1,25(OH)2 vit D

bloqueia a reabsorção de Na,K e BIC

Ação óssea:

ativa função osteoclástica (maior reabsorção do osso)

Calcitonina:

Produzida pelas células C ou parafoliculares da tireóide

inibe a atividade osteoclástica

aumenta a atividade osteoblástica

é estimulada por aumentos na calcemia

responde a estímulos da gastrina

Vitamina D:

Endogena: produzida na pele por ação dos raios ultravioleta sobre o dehidrocolesterol que é transformado em calciferol ou vit D3

Exógena: Absorvida no intestino nos quilomicrons

No fígado a vit D é hidroxilada em 25(OH)vit D e no rim em 1,25(OH)2vit D que é a forma mais ativa

Ação da vit D:

Intestino: aumenta a absorção do cálcio e do fósforo.

Osso: tem efeito sobre os osteoclástos e indiretamente sobre osteoblastos

CAUSAS DE HIPOCALCEMIA:

hipoparatireoidismo

anormalidades no metabolismo da vit D

aumento do fluxo de cálcio para o osso(hunger bone)

metástases osteoblásticas(Ca mama e póstata)

hiperfosfatemia aguda(enemas, rabdomiólise)

pancreatite

doença crítica

malabsorção

quelantes de cálcio(ex:citrato)

hipocalcemia neonatal

alcalose

SINTOMAS DA HIPOCALCEMIA:

Aguda:

parestesias de extremidades

contrações musculares (sinais de Trousseau e Chevostek)

taquicardia

alterações emocionais

convulsões

Crônica:

unhas quebradiças

alterações no esmalte dos dentes

catarata

TRATAMENTO:

Crise tetânica:

Cálcio ev 200 mg

gluconato de Ca 10 %

1 ampola=10ml=90mg

infundir lentamente 1 ml/min

manter s/n

20 mg/kg diluido em 500 ml SG 5% em 4h

Tratamento crônico:

Calcio vo e vit D

Vit D 600000U (15mg) vo/dia até normalizar a calcemia e depois a cada 3 a 15 dias

Calcitriol 0,25 a 3 mcg/dia - menor risco de intoxicação já que a meia vida é curta.

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