Sobre la estenosis
traqueal
Numerosas son las causas de lesiones traqueales.
Las congénitas como la atresia, la agenesia y las estenosis congénitas,
a veces acompañada de otras anomalías como en el anillo vascular.
Neoplásicas primarias como el cancer epidermoide, cistoadenoide
(cilindroma) son infrecuentes y también neoplasias infiltrantes
de órganos vecinos como el cáncer broncogénico, del
tiroides, y del esofágico. Otras como desgarros, perforaciones,
desinserción traqueal y estenosis tardías debido al trauma
directo o indirecto.
En los ultimas décadas con el advenimiento
de las terapias de respiración artificiales todo tipo de lesiones
yatrogenicas se han visto y las estenosis pos intubación traqueal
vinieron a ser las mas frecuentes.
Pudiendo ocurrir en cualquier parte del órgano,
están en relación directa, mas con el manguito que con el
tubo endotraqueal y con la estoma en las traqueotomías.
Pudiendo ocurrir en la región subglótica
por angulación del tubo endotraqueal, en la traquea cervical o en
la traquea torácica en relación directa al manguito obturador,
la ingeniería médica estudió bastante este problema
y numerosos tipos de balones fueron creados: doble balón, de baja
presión, de gran volumen, de intermitencia, el soporte del tubo
endotraqueal etc. , pero lo que si es cierto, es que la presión
ejercida sobre la mucosa creando necrosis y cicatrización excesiva
obliterante, no solo es la causa de estas lesiones, ellas están
en relación directa a hipotensión arterial, hipo - perfusión,
hipoxemia, infección, mediastinitis, sepsis, problemas comunes en
estos pacientes.
Otras lesiones de tipo granulomatoso en las
estomas y en los puntos de apoyo de los tubos endotraqueales son generalmente
resueltos por resección endoscópica, no así la traqueomalacia
y las estenosis concéntricas que requieren de solución quirúrgica
y cuando estan ubicadas en la región supracarinal, por características
propias, la intervención quirúrgica es la única vía
de solucionar el problema.
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Sobre la tecnica
Operatoria
La reconstrucción traqueal es otra
de tantas intervenciones complejas en que se requiere la coordinación
y la cooperación intrínseca de múltiples especialidades,
como único medio para lograr el éxito.
El anestesiólogo debe conocer a paso
la técnica a desarrollar por el cirujano y las alternativas para
los problemas que se pueden presentar, en la medida de disponer con los
recursos necesarios y luego el soporte terapéutico intensivo pos
operatorio para evitar las complicaciones que pueden ocurrir y conducir
al fracaso no solo del procedimiento.
El Cirujano debe conocer con certeza la localización
de la lesión y sus características para plantear una técnica
reconstructiva y la vía de abordaje, conocer los recursos quirúrgicos
y
terapéuticos para evitar las posteriores
complicaciones que en escasas ocasiones otorgan una segunda oportunidad.
El estudio tomográfico del tórax,
en particular cortes sagitales es estupendamente demostrativo para la evaluación
del sitio, extensión y características de la estenosis, aunque
fueron realizados lamentablemente no estuvieron disponibles para esta publicación.
El caso presentado es un ejemplo clásico
de estenosis supracarinal relacionada con el manguito del tubo endotraqueal
y acompañado de los procesos comunes de hipotensión, infección
y sepsis.
En particular el hecho de presentar una traqueotomía
cervical y antecedentes de rafia traqueal y esofágica con interposición
de colgajo muscular pediculado son elementos que limitan el desplazamiento
o elongación traqueal y que minusvaloran la condición traqueal,
importante por supuesto liberar las adherencias traqueales al manubrio
y al mediastino y eliminar la ostomía ahora innecesaria, no deben
utilizarse aquí resecciones de anillos ni suturas que comprometan
aun más la calidad de la traquea.
El hecho de una toracotomía previa
por lesiones pulmonares de arma de fuego significa adherencias pleuropulmonares
que implican decorticación y movilización de lóbulos
pulmonares con la consecuente despleurización y perdida de aire
y déficit en la expansión pulmonar.
La liberación del híleo pulmonar
y sección del ligamento triangular pulmonar permiten un mayor ascenso
carinal necesario para disminuir la tensión en la línea de
sutura anastomótica, no por el número de anillos resecados,
sino por un mediastino fibrótico secuela del proceso inflamatorio
de traqueostomias e infeccion respiratoria previas.
El retiro precoz del tubo endotraqueal anestésico
es fundamental para evitar yatrogenias por apalancamiento del tubo o del
manguito sobre la línea de sutura y de las sondas aspirativas.
La fisioterapia respiratoria enérgica,
analgesia potente, el uso de antibióticos per y pos operatorio,
esteroides y broncodilatadores y evitar las complicaciones del manejo de
los drenajes torácicos es obligatorio para el éxito de la
reconstrucción traqueal.
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