Casos Interesantes...

Bula Pulmonar
Hospital
 " Dr.Domingo Luciani "
Se presenta un caso de bula pulmonar gigante del lado izquierdo, referido a nuestro centro con diagnóstico de neumotórax izquierdo expontáneo, con un drenaje torácico, su evaluación y posterior intervención quirúrgica demuestra que se trata de una bula pulmonar gigante, la técnica operatoria, radiología de control pos-operatoria y comentarios sobre el tema son realizados. Agosto 2000.
| Dr. Rubén Henríquez | Dr. Ralph Granado | Dr. Romano Masi | Dra. Sheila Medina |
| Paciente | Radiología Tórax | Tomografía Tórax | Radiologia Ingreso |
| Intervención | Técnica empleada | Bula resecada | Radiología control | Discusión |
 

El Paciente
  • Paciente masculino, 45 años, venezolano, marino, que presentó dolor torácico opresivo de fuerte intensidad, dificultad respiratoria y sensación de ahogo, síntomas que aumentaron en intensidad, consultó a centro médico de su localidad donde efectúan estudio radiológico del tórax y colocan drenaje torácico por diagnóstico presuntivo de neumotórax expontáneo izquierdo, al no obtener mejoria y con ausencia de expansión pulmonar, realizan tomografía computada torácica, y deciden su transferencia a este centro para evaluación, diagnóstico y tratamiento.

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  • A su ingreso, nuevas radiografías del tórax son efectuadas, y sus estudios anteriores son evaluados, el diagnóstico de bula enfisematosa pulmonar izquierda es planteado, análisis de gasometria, laboratorio y estudios complementarios de rutina preoperatoria son efectuados.

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    Radiología Tórax referencia
    Radiología Posteroanterior del tórax de referencia
    Rx. Ingreso se observa:
    1- hemitórax izquierdo radio lúcido, con falta de dibujo  y vasos pulmonares.
    2- en su parte inferior imágen sacular, varias, mas densas en su parte medial: aparente tejido pulmonar con atelectasias.
    3- desviación mediastinal y desplazamiento traqueal hacia la derecha.
    4- imágen de tubo para drenaje pleural: trasversal y mediastinal.
    5- borramiento seno costofrénico izquierdo.

    Tomografía Computarizada
    Corte tomografico nivel torax superior
    Corte tomografico a nivel del cayado aortico
    Corte tomografico arbol bronquial
    Corte tomografico arbol bronquial distal
    Corte tomografico a nivel del tubo del torax
    Corte tomografico base del torax
    Corte Tomográfico 1 :ausencia del dibujo pulmonar izquierdo semeja un neumotórax. Corte Tomográfico 4 : persiste la imagen sacular de la bula.
    Corte Tomográfico 2 :persiste la ausencia tejido pulmonar, mediastino y tráquea desplazados a la derecha, engrosamiento pleura parietal posterior. Corte Tomográfico 5 : se observa el lóbulo pulmonar inferior izquierdo, en la cisura oblicua el tubo de tórax, con el que fue recibido el paciente y engrosamiento pleural posterior.
    Corte Tomográfico 3 : presencia de tejido pulmonar retroesternal, luego la imagen sacular de pared delgada de la bula gigante, mediastino desplazado a la derecha. Corte Tomográfico 6 : el lóbulo inferior presente con engrosamiento pleural posterior, la cúpula del diafragma izquierdo en el centro del hemitórax izquierdo.

    Radiología del tórax al ingreso
  • El tubo torácico no drenaba secresiones, ni presentaba burbujeo, fué retirado.
  • Un nuevo estudio radiológico confirma los hallazgos anteriores.
  • Observe en la radiografia antero posterior del tórax, el aspecto triangular que adopta el lóbulo inferior izquierdo y se extiende hasta la pared costal, lo que difiere del neumotórax total en donde el pulmón colapsado toma una posición hilear y de superficie convexa, redondeada y en caso de neumotórax hipertensivo se ocultaría al centro y detrás del esternón, en el mediastino originando el signo de la colunna desnuda.
  • En la radiografía lateral, el aumento del expacio retro-esternal y el aplanamiento de ambos diafragmas es signo de enfermedad bronco-pulmonar obstructiva crónica. patología comunmente asociada a enfermedad bulosa pulmonar.
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    Rx Torax Posteroanterior reciente
    Estudio Radiológico del torax lateral Izquierdo

     

     Intervención Quirúrgica
  •      La exploración mediante toracotomia y abordaje subperióstico en 5to. arco costal, expuso un inmenso saco de aspecto nacarado y color rosado, tenso, ocupando toda la cavidad pleural, daba la impresión inicial que estaba constituida por todo el pulmón izquierdo, y luego estalló a su palpación antes de la primera toma fotografica, la colocación de pinzas para ocluir su abertura no logró la re-expansión deseada para fotografía, el lóbulo inferior atelectasiado se insufló rapidamente, la disección de las adherencias laxas de las paredes del saco buloso, correspondian a las del segmento posterolateral del lópulo superior izquierdo, la segmentectomía reglada fue realizada.
  •      El segmento anterior del lóbulo superior persiste atelectásico casi hasta el final de la intervención.
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    Bula Pulmonar gigante parcialmente colapsada
    a- bula enfisematosa, las pinzas cerrando la abertura accidental
    b- lóbulo inferior izquierdo insuflado
    Segmentectomia apico posterior
    a- segmento anterior del lóbulo superior.
    b- vasos y bronquios suturados del segmento apico lateral
    c- segmentos de la língula medial y lateral
    d- lóbulo inferior
    e- cayado y aorta descendente

    El segmento buloso resecado
    Gran bula pulmonar segmentaria rellena de solución hidrica
    El inmenso saco buloso.
    Un (1) litro de solución hídrica fué vertido por la abertura del saco resecado.
    El rellenado con fines de exposición fotográfica fué insuficiente para rebosar el saco.
    En detalle... 
    en flechas el bronquio segmentario, elongado, como una brida adherente, emanando el fluido utilizado para el relleno con fines fotográficos.
    Gran bula pulmonar, bronquio segmentario elongado

    Rx. control pos - operatorio
    Rx Tórax AP del pos operatorio inmediato
    Rx. pos - operatoria inmediata.
    a. observe la expansión pulmonar del lado izquierdo.
    b. la traquea intubada y el mediastino se encuentran centrados en el tórax.
    c. dos tubos torácicos fueron utilizados para drenaje y expansión pulmonar.
    Nota: las imágenes redondeadas corresponden a electrodos electrocardiográficos.

    Comentarios
  • La enfermedad bronco pulmonar obstructiva es determinante en la aparición de enfermedad bulosa pulmonar.

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  • La tuberculosis, las micosis pulmonares, el carcinoma pulmonar, la fibrosis pulmonar, infecciones bacterianas, el trauma torácico, barotrauma y cuerpos extraños inhalados, son diagnósticos comunmente asociados con enfermedad bulosa pulmonar.

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  • La ruptura de los tabiques alveolares y la confluencia de sacos alveolares generalmente sub pleurales en los segmentos mas aireados y poco irrigados: los apicales o segmentos superiores de los lóbulos pulmonares, son los responsables de la mayoria de los neumotórax expontáneos observados en pacientes jóvenes y delgados.

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  • Los pequeños bronquiolos, por su naturaleza histológica de paredes inconsistentes y su comportamiento fisiológico natural, cortos en longitud y con luz amplia durante la inspiración, alargados y extrechos durante la expiración, cuando sus paredes están inflamadas se comportan como unos sistemas valvulares que permiten la entrada del aire a los alveolos, pero no su salida, desencadenando elevadas presiones alveolares que producen destrucción de sus paredes constituyendo verdaderos sacos o bulas en la arquitectura pulmonar.

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  • Cuando la pleura adyacente es la mediastinal ocasionan enfisemas mediastinales y subcutáneos expontáneos en veces impresionantes y dramáticos, sin neumotórax asociado o demostrado.

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  • Cuando están infectadas, las imágenes radiológicas saculares de paredes delgadas y contenido hidro-aereo, (con niveles líquidos), el diagnóstico diferencial con el absceso pulmonar esta planteado.

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  • Esta forma de presentación de bula unica, o localizada en un segmento único, de la enfermedad bulosa pulmonar no es clásica.

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  • Ocacionalmente es difícil diferenciarla del neumotórax expontáneo.

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  • La tomografía computarizada del tórax y su adecuada interpretación es de gran ayuda diagnóstica en las patologias del tórax.

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  • La colocación de tubos de tórax intra bulosos es frecuentemente observado y la presentación de fístula broncopleural y empiema es el resultado de una bula drenada.

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  • En enfermedad bulosa pulmonar bilateral debe ser resuelta en el mismo tiempo quirúrgico, la esternotomia y abordaje pleural bilateral no es un procedimiento sencillo y la asistencia ventilatoria pos-operatoria es casi obligatoria en la toracotomía bilateral.

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