El Paciente

Flechas blancas. Observamos lesión opaca, densidad heterogénea, ubicada en la pared costal en base derecha, de borde medial convexo bien definido, husiforme, de unos 5 x 3 cm. en sus diametros mayores, con evidente destruccion del 7mo. arco y de aspecto neoplasico.

Signos de enfermedad pulmonar obstructiva cronica.

No se observan lesiones de nodulos o adenopatias mediastinales.

Corte Tomográfico "A"
en tercio superior de la lesión de la pared del tórax:

Osteolisis del 7mo. arco costal derecho: Parenquima pulmonar subyacente de aspecto normal, sin evidencia de derrame pleural.

Corte Tomográfico "B"
en tercio medio de la lesión de la pared del tórax:
Observamos (No pre operatoriamente reportado) como un área blanquecina (Flecha negra) en el borde pleuromediastinal con proyeccion triangular en el parenquima pulmonar, el nódulo pulmonar maligno hallado durante la intervención.

Corte Tomográfico "C"
en tercio inferior de la lesión de la pared del tórax:
Parenquima pulmonar sub yacente de aspecto normal, no se aprecia la lesión descrita en el corte B.

Corte Tomográfico "D"
en extreno inferior de la lesión de la pared del tórax:
El engrosamiento de las partes blandas en la pared costal.
El parenquima pulmonar sub yacente de aspecto normal, sin colecciones pleuropulmonares.

• Gammagrama óseo con zona de osteolisis costal en arcos costales mencionados resto de la distribución y captación normal.

• TAC abdomino pélvico: hígado, suprarrenales y región retroperitoneal y pélvica sin lesiones ganglionares o de aspecto neoplasico.

• Función pulmonar con capacidad vital normal.
• Gasometria arterial normal.
• Estudios complementarios de laboratorio preoperatorio en limites normales.
• Citologia por punción aspiracion de la lesion de caracter sospechoso no concluyente.
• Biopsia incisional a cielo abierto con anestesia regional infiltrativa no concluyente.

• Al abordaje quirúrgico por toracotomía posterolateral derecha, a la altura del 6to.espacio intercostal, resecando en elipse la piel y plano muscular que contenia la cicatriz de biopsia previa, disección y sección del plano muscular, esposición del plano costal, apreciamos el tumor óseo limitado entre las 6, 7 y 8 costillas, apertura de la cavidad pleural en el borde superior del noveno arco costal, a travez del 8vo. espacio intercostal (flechas amarillas), libre de tumor, se aprecia cavidad pleural libre, sin adherencias pleurales, sin aparente infiltración tumoral de la pleura y del pulmón subyacente. La lesión se palpa sólida sobre el 6to y 7mo arco costal lateral y se estiende parcialmente sobre el 6to y 7mo arcos y en sus limites posterior y anterior aparentemente libres de tumor.(flechas negras)
• Entonces se procede como se ilustra en los pasos siguientes:

 Figura 1 - Apertura cavidad pleural
(Cabeza del paciente flecha en circulo)
- Flechas negras 
Demarcan la estensión anterior y posterior del tumor.
- Flechas amarillas.
Corte de la pared plano intercostal, sobre el borde superior del 9 arco costal. ligaduras y sección de los vasos intercostales anterior y posteriormente

Figura 2 - Reseccion en bloque
Sección del 8vo, 7mo y 6to arcos costales en el extremo anterior y los vasos intercostales respectivos disecados y ligados en su borde esternal. 

Pinza derecha en estremidad anterior del 6to arco costal.

Figura 3 - El Pulmón sub yacente

La superficie pleural pulmonar subyacente a la lesión costal esta libre. un manto con aspecto inflamatorio bien limitado rojiso, hiperémico y transparente, de la pleura visceral en contacto con la lesion costal puede apreciarse.

Figura 4 - El Nódulo maligno pulmonar

Hallazgo quirúrgico de un nódulo pulmonar adherido al pericardio.

   La liberación de una adherencia entre el segmento lingular inferior del lóbulo medio pulmonar y el pericardio reveló un nódulo pulmonar que se resecó por segmentectomia en bloque y el corte congelado reportó tumor maligno.

Figura 5 -

Recostrucción de la Pared Costal

Doble hoja de Malla de polipropileno se utilizó para cubrir el defecto de la pared costal, fijandose externamente con puntos separados sobre el plano costal. (Flecha amarilla).
La sutura del plano muscular (flechas verdes), cubrió la malla totalmente.

Rx. Tórax operatorio inmediato -

La expansión pulmonar

La doble hoja de Malla de polipropileno se utilizó para cubrir el defecto de la pared costal, no es radiopaca.
El tubo de tórax pleural derecho.
La expansión del pulmón completa.
Ausencia de colección pleural y presencia de enfisema subcutaneo e intersticial producto del acto quirúrgico persiste a las 24 horas, paciente estubado, no requirio de asistencia ventilatoria post operatoria en la terapia intensiva.

• El resultado de anatomía patológica definitivo reporto nódulo: adenocarcinoma pulmonar indiferenciado y la pared costal: metástasis de adenocarcinoma pulmonar indiferenciado.
• Se tratará con radioterapia completa mediastinal, costal y torácica superior derecha.
• quimioterapia por el servicio de oncología médica.
• Rehabilitación física y respiratoria enérgica.
• Control trimestral, radiológico seriado y tomografico anual, en los años siguientes.

Generales

• La edad es determinante en la posibilidad de malignidad de cualquier lesión de aspecto tumoral.
• Tumores de la pared costal tienen diferentes origenes, benignos y malignos primarios y metastásicos.
• Entre las lesiones benignas encontramos de origen granulomatoso como por cuerpos extraños, tuberculosas, micoticas, histiocitomas, histiocitosis X, infecciosas con y sin enfermedad osteomelitica, tumores benignos como lipomas, fibromas, neurofibromas, hemangiomas, miositis entre otras
• Lesiones malignas primarias como mieloma, liposarcomas, sarcomas, mesoteliomas, linfomas, linfosarcomas y metastasicas oseas de primarios distantes en otros órganos.

 

 

Respecto al presente caso
 

• El nódulo pulmonar pasa a ser desapercibido primero por las caracteristicas de la lesión que origina el estudio tomográfico, las observaciones se centran al área de las lesiones costales obviamente visibles en la radiografia y enfocadas como lesión primaria costal y segundo por el tamaño y la situación del mismo nódulo, la revision del estudio tomografico por diferentes personas no revelo la presencia de ellos, por supuesto la revelación del hallazgo operatorio permitió su identificacion inequivoca por los mismos observadores. Aún más, dos estudios tomograficos fueron realizados con mes y medio de diferencia y el nódulo siempre paso inadvertido.
• Los procedimientos de biopsia por aspiración con aguja fina o gruesa para el diagnóstico histologico son de utilidad en aquellos pacientes en que no tenemos un diagnostico y están excluidos de resección quirúrgica, o bien, para obtener una orientación diagnóstica cuando se sospeche su origen metastásico.
• La biopsia incisional efectuada con anestesia regional infiltrativa no estuvo bien planificada, por la profundidad y caracterirticas de la lesión ósea, que implicaba resección costal y posible apertura de la cavidad pleural con neumotórax y tubo de drenaje, procedimientos algo mas que complicados para anestesia local que posiblemente intimidó al personal quirúrgico que la efectuó en esas condiciones.
• El procedimiento quirúrgico de resección de la lesión y reconstrucción de la pared esta bien justificado, imperdonable fuera que no hubiese revisado la cavidad pleuro pulmonar estando ya abordada y pasado totalmente desapercibido dicho nódulo y hubiese florecido en el periodo pos operatorio mediato, logicamente esto no hubiera podido evitarse de encontrarse esta misma lesion en el pulmón contralateral.
• Como una referencia acerca del cancer del pulmón les sugiero una visita fuera de mi webSite, es en español, a la página de la "American Cancer Society"  , y no se olviden regresar .., hay más.