El Paciente

Reconstrucciones tomográficas tridimensionales:

• (arriba izquierda): de la vía aérea, los bronquios y pulmones.
• (Arriba a la derecha): traquea pulmón derecho, silueta cardiaca y lesión sólida sobre el pulmón izquierdo.
• (a la derecha de este párrafo): la vía aérea: traquea y sus bronquios, el pulmón y la huella sobre el pulmón izquierdo al retirar digitalmente la imagen correspondiente al tumor solido.

Técnicas de broncoscopia Virtual

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• Al abordaje quirúrgico por toracotomía posterolateral izquierda estándar, disección y sección del plano muscular y abordaje sub periostio costal, a la altura del 4to. espacio intercostal, exposición de la cavidad torácica, apreciándose adherencias firmes tumor pulmonares.
• Se procede a disección cortante del tumor.

 Figura 1 -
(Cabeza del paciente flecha en circulo)
Liberadas las adherencias del tumor con el pulmón, y de la pared costal. Su aspecto macroscópico, lóbulo pulmonar superior ventilado el inferior parcialmente ventilado, compresa en la superficie de disección diafragmatica.

Figura 2 -
Disección de la cara diafragmatica y pericardica de la lesión, observe la inclusión del nervio frénico izquierdo en el espesor del tumor (señalado entre punta de pinza y cánula de succión), los vasos hileares pulmonares ya disecados, y luego se realizó disección en la ventana aorta pulmonar y del tronco venoso braquiocefalico.

En pinza la inclusión del nervio frénico por el tumor.

Figura 3 -

Esternotomia media longitudinal el tumor en su porción mediastinal parcialmente disecado.

   Liberado del pericardio y de los grandes vasos arteriales y en su extremo posterior izquierdo, de la pleura y de la vena cava superior (señalado por cánula de succión), encontramos que incluía a la vena innominada en su porción media por lo que fueseccionada entre ligaduras y por sus dimensiones y peso no pudo ser extraído por el abordaje mediastinal, hubo descompesación hemodinámica por compresión de grandes vasos a su movilización, entonces giramos de nuevo al paciente en la mesa al abordaje de la toracotomia izquierda.

Figura 4 -

Abordaje por la Toracotomia izquierda, Cavidad torácica luego de la extracción del tumor.

   Se completa la sección, ligadura simple y por transfixión del tronco venoso braquicefálico y se extrajo el tumor, observe la disección del híleo del pulmón, luego de comprobar la hemostasia y lavado de la cavidad se procedió al cierre de la toracotomía y posteriormente al cierre de la esternotomía, se dejaron drenajes en cavidad pleural y mediastino

Foto anteroposterior, la lesión sólida resecada en la posición que antes ocupaba en el tórax, la escala de PVC, demuestra sus dimensiones.

Foto por su cara posterior, pericardica, a su extremo superior el aspecto de pedículo que se extendía al mediastino anterosuperior

Radiología pos operatoria -

• Control 8 dias pos operatorio en su egreso. 

Imagen cardiaca centrada, discreta radiopacidad de hemitorax izquierdo, velamiento del seno costofrénico izquierdo, con elevación del diafragma izquierdo, pulmones totalmente expandidos, alambres de osteosintesis esternal.
• Condición pos operatoria, pleuritis residual, elevación diafragma izquierdo. 

• Lógicamente nos encontramos ante una verdadera situación de emergencia oncológica, un paciente joven, con un gran tumor del mediastino anterosuperior de rápido crecimiento, correlacionando su tamaño entre la radiografía del tórax y los hallazgos tomográficos realizado 15 días después, y las condiciones físicas al momento de su intervención, con gran dificultad respiratoria.
• Las experiencias estadísticas demuestran que el linfoma es la primera posibilidad diagnóstica a descartar, pudiendo tratarse también de un timoma o de cualquier otra etiología de los tumores mediastinales antero - superiores, luego de haber practicado una punción biopsia por aspiración transtorácica 5 días antes, con resultado no concluyentes, la toracotomía exploradora para biopsia incisional era el método mas eficaz para la toma de una muestra suficiente para su estudio histológico.
• Las características macroscópicas y los hallazgos a la toracotomía mostraron un tumor sólido bien limitado, de aspecto muy fibrótico, con verdaderos planos de clivaje para su disección, sin adenopatias satelites, ni invasión de estructuras vitales, que a pesar de su gran tamaño me ganó la idea de practicar una resección total, la cual asumí con paciencia y determinación.
• Un verdadero pedículo mediastinal fijo al lado contrario, imposible de abordar desde la toracotomía, me obligó a practicar esternotomia media longitudinal para completar su disección, aunque hubo que realizar resección parcial del tronco venoso braquiocefálico y resección del nervio frénico izquierdo para completar la resección. Con resultados quirúrgicos pos operatorios por demás satisfactorios. un ligero aumento de volumen del miembro superior izquierdo que en dos semanas desapareció.
• El paciente actualmente se recupera de su intervención, totalmente eupneico y ahora de nuevo puede dormir acostado, a 15 días de su intervención.
• Diagnóstico Histopatológico definitivo: Linfoma de Hodking Nodular esclerosante tipo I

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