Dr.Sinan Doğantürk

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Ankara

Dr.Sinan Doğantürk

Dr.Zarif Yılmaz

ADEZYONLAR

Patogenezi, Önlenmesi,

Tedavisi

Adezyon patogenezi

Hasara uğrayan periton

Onarımda rol alan growth faktörleri

fibroblast uyarılması

fibrinoliz oluşumunun olmaması

Adezyon

Adezyonu artıran nedenler

iskemi

termal hasar

enfeksiyon

yabancı cisim (sütür)

radyasyona bağlı endarteritis

fibrin yıkımını engelleyen diğer faktörler

Adezyona bağlı komplikasyonlar

İntestinal obstrüksiyon

Kronik pelvik ağrı

Uretral obstrüksiyon

İnfertilite problemleri

voiding problemleri

Kanser tedavisinde intra peritonel terapötik ajanların effektivitesinde başarı azlığı

Majör cerrahi geçiren hastalarda %60-90 oranında post operatif adezyon gelişmektedir.

Bredley Am J. Obst.Gyn.1994

İntestinal obstrüksiyonlarda en sık olan etken adezyonlardır.

Sıklıkla

1.Jinekolojik operasyonlar

2.appendektomi

3.intestinal operasyonlardan sonra gelişen adezyonlar

Becker JM J Am Coll Surg 1996

Jinekolojik ameliyatlar, intraperitoneal adezyonların devamlı nedenlerindendir. Ancak bu konudaki komplikasyonlarla daha çok genel cerrahi ilgilenmiştir.

Jinekolojik infertilitenin gelişmesi ile adezyon formasyonunu önleme ve tedavisi ile jinekologlar daha çok ilgilenmeye başlamıştır.

Mikrocerrahide adezyon önleyici ‘Oxidized Regenerated Cellulose’ Kullanımı

Dr.H.Yeşilyurt, Dr.C.Gülerman, Dr.S.Karasoysal, Dr.K.Yüksel, Dr.H.Oral, Dr.O.Gökmen,

Klinik Bilimler, 1997, 3, 444-446

Jinekolojik operasyonlarda adezyon gelişme oranı

Benign nedenlerle operasyon TAH ф :%10-30

Benign nedenlerle TAH olanlarda :%20-40

Radikal ameliyatlarda :>%50

Monk, Berman,and Montz May 1994

Radikal ameliyatlarda peritoneal hasar alanının daha geniş olması, metabolik, hemostatik ve enfeksiyon parametrelerinin farklılıkları adezyon oranında artmaya neden olmaktadır.

Bradley J Am J Obstet Gynecol May 1994

Radikal ameliyatlarda inkomplet hemostaz, asit, büyük sıvı yer değiştirmeleri, doku iskemisi adezyon artışına neden olmaktadır.

Linsky CB.J Reprod Med 1997

Peritoneal reepitalizasyon

Mezotel epitelden farklı olarak iyileşir. Yara dudaklarının kenarlarındaki hücrelerin çoğalmasından ziyade, iyileşme adacıkları halinde bulunan pirimitif mezankimal hücrelerin çoğalması ile oluşur.

AlvarezRD Obs.Gyn.1988

Peritondaki küçük ve büyük defektler aynı zamanda kapanırlar. Bu süre parietal periton için yaklaşık 5-6 gündür. İki gün sonra fibrinle desteklenmiş makrofajlardan oluşan tek tabaka halinde iyileşmenin olduğu izlenir.

Rapkin AJ.Obstet Gynecol 1996;68:13-5

Peritonun sütüre edilmesi yabancı cisim reaksiyonu yapacağından adezyonu artırmaktadır.

Rapkın Aj adezyonlar Obstet Gynecol 1996

Laparoskopik müdahalelerde adezyonların daha az olması, doku hasarının daha az olması ile açıklanmaktadır.

Ray NF, Larsen JW Surg Gynecol Obstet 1993

Cerrahide adezyonların engellenmesi

Cerrahi teknik:

dokuya saygı

hemostaz

bol irrigasyon uygulaması

enfeksiyona bağlı proflaxi

yabancı cisim reaksiyonunu sınırlama

termal hasarı azaltma

Adezyon, peritoneal hasar sonrasında oluşan fibrin ve celluler exudanın tam olmayan fibronolizisi nedeni ile gelişir.

Gere S. Fertil Steril 1994,61:219-225

Jinekolojik cerrahiden sonra peritoneal adezyonları önlemek için adjuvant tedavi kullanılmaktadır.

I

Prevention of fibrin formation

A.Anticoagulants (i.e., heparin)

B.Antiinflammatories (i.e., corticosteroids, nonsteroidal antiinflammatory drugs)

1

1.Grupta antikoagülan ve antienflamatuar ajanlarla fibrin formasyonunun korunması

Kortikosteroidler ile ilgili sonuçlar olumlu olmadığı için adezyon önleyici olarak kullanılmamaktadır.

Cohen BM,Heyman T.J Reprod Med 1983

Nonsteroidal antienflamatuar ajanlar fibrin depozitlerini ve prostoglandin sentezini azaltmakla etkili olurlar.

Golan A. Human Reprod 1991

II

Elimination of fibrin

A.Lavage

B.Enzymatic (i.e., urokinase, recombinant tissue plasminogen activator)

2

Fibrin olduğunda fibrin eliminasyonu

1.Lavaj

2.Enzimatik yöntemler (Ürokinaze) vardır.

Ringer laktatlı solusyonlarla yapılan irrigasyonların effektivitesinin olmadığı klinik araştırmalarla gösterilmiştir.

Pagidas K. Fertil Steril 1992;57:199-201

III

Surface separation

A.Lavage

B.liquid instillation (i.e., high-molecular-weight dextran, etc.)

C.Mechanical separation (i.e., Interceed, GORE-TEX Surgical Membrane)

3

Yüzeyin ayrılması

1.Lavaj

2.Sıvı (yüksek moloküllü sıvılar-Dextran)

3.Mekanik seperasyon (Interceed, Gore-tex surgical membrane)

Dextran suda çözülen bir glikoz polimeridir. Peritoneal yüzeylerden 5-7 gün içerisinde emilir. Bu maddenin özellikle pelvis bölgesinde adezyonları önlediği (gravite nedeni ile aşağı bölgelerde etkili) gösterilmiştir.

Rose BI. J Reprod Med 1987

Bariyer yöntemler daha önceki yöntemlerden farklı olarak, sadece kullanıldığı bölgede yapışıklığı engelleyebilir , diğer alanlarda etkili olamamaktadır.

Dineen P. Surg Gynecol Obstet 1987

Bariyer ;

Oxidized Regenerated Cellulose,

Gore-Tex surgical membrane

İnterceed

IV

Other

A.Calcium channel blockers

B.Gastrointestinal stimulants

C.Biodegradeble polymers

D.Immunomodulators

4

4.Gruptaki ajanlar sadece infertilite sahasında kullanılmış ancak yaygın ameliyatlarda effektif olup olmadığı çalışılmamıştır.

Laparatomi sonucunda %55-100 arasında adezyon (reproductive pelvik cerrahi) rapor edilmiştir.

DeCherney. Fertil Steril 1984

Cerrahiden sonra 3-5 günde peritoneal onarım ve adezyonlar gelişir.

Golan A. Hum Reprod 1991

Adezyon gelişimine etkili faktörler

enfeksiyon

mekanik travma

iskemi

kanama-hemoraji

yabancı madde (sütür)

Adezyon formasyonu ile sonuçlanan cerrahi vakalar

Ovarian kistektomi

Myomektomi

TAH

adezyolizis

endometriosis eksizyonu

ektopik gebelik eksizyonu

salpingostomi/fimbrioplasti

Sectio

İnfertilitenin kadınlardaki %40 sebebi adezyonlardan kaynaklanmaktadır.

Pfeffer WH. Fertil Steril 1994

Adezyonlar

İnfertilite

Pelvik ağrı

Barsak obstrüksiyonları

İntraoperatif komplikasyonlar

subsequent cerrahiye neden olabilir

En iyi cerrahi teknikte bile doku travması oluşmaktadır. L/S cerrahinin adezyonların tedavisinde çok başarılı olmadığı ve vakaların %60- 80 oranında tekrar laparaskopik adezyolizise ihtiyaç olduğu gösterilmiştir.