Dr.Sinan Doğantürk

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Ankara

 

 

 

 

ERKEK İNFERTİLİTESİNE YAKLAŞIM

 

 

 

Doç.Dr. Mustafa UĞUR

Zekai Tahir Burak

Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma

Hastanesi

 

Amaçlar

 

 

Semen analizinin değerlendirilmesi

Erkekte androlojik değerlendirme

Erkek infertilitesinin sınıflandırılması

Erkek infertilitesinde yardımla üreme

Yardımla üremede cerrahi sperm elde edilmesi

İnfertilite nedenleri

Kadın                                             %40

Erkek                                            %40

Erkek+kadın                                   %10

Açıklanamayan                               %10

 

Varikosel                                       %13

İdyopatik semen anomalisi               %20

İnfeksiyon                                     %7

İmmunolojik faktör                         %3

Seksüel disfonksiyon                      %1.5

Obstruktif azospermi ejakulatuar disfonksiyon, endokrin, kromozomal                            %1

WHO, 1987

 

Erkek fertilitesi için

Fonksiyone hipotalamo-hipofizer aks

Normal spermatogenez

Normal sperm depolama, ereksiyon, ejakulasyon

İyi kalite semen ve iyi fertilizasyon kapasitesi

 

Normal bir spermiogram genelde erkeğin normal olduğunu belirtir ancak spermin fertilizasyon yeteneği konusunda bilgi vermez

Sperm fonksiyon testleri:

Hemizona testi

Sperm penetrasyon testi

Hipoozmotik şişme testi

Kreatin kinaz

Akrozom reaksiyonu

Kruger morfolojisi

Pratik yaklaşımda değerleri?

Semen analizi (WHO)

Hacim >2 ml

PH 7.2-8.0

Sayı >20x10⁶/ml

Motilite (60 dk) >%50 progresif hareketli, veya

>%25 hızlı progresif hareketli

Morfoloji >%30 normal

Beyaz küre <1x 10⁶ /ml

Immunobead testi <%20 bağlanma

MAR test <%10 bağlanma

 

SPERM MOTİLİTESİ

Progresif Motilite

    Lineer Progresif

    Non-lineer Progresif

Non-Progresif Motilite

Non-motilite

 

Oligospermi: sayı azlığı

Astenospermi: motilite azlığı

Teratospermi: morfoloji bozukluğu

Azospermi: menide sperm yok

Aspermi: meni yok

Anormal spermiogram varlığında

6 ay içinde ateşli hastalık, stress, enfeksiyon, sistemik hastalık?

Toksik madde, ilaç

2-3 ay sonra tekrar (spermatogenez ~ 70 gün)

 

Erkek faktörü     Şiddetli erkek faktörü

 

Sayı                                     <20x10⁶        <5x10⁶

Prog-motilite                          <%25          <%10

Morfoloji (kruger)                <%14            <%4

Swim up                                <5x10⁶         <1.5x10⁶

Erkeğin klinik değerlendirilmesi

Genelde tedavi edilebilir bir problem bulunamayacaktır

Çifte (özellikle erkeğe) bunun bir erkeklik-cinsellik sorunu olmadığı konusunda destek

 

Reversibil ve tedavi edilebilir durumları tesbit etmek: obstrüktif azospermi, hipofizer yetmezlik, retrograd ejakulasyon

İrreversibil durumlarda erkenden ART: primer testiküler yetmezlik, vazovazostomi başarısızlığı, spinal kord felci

Altta yatan bir hastalığı tesbit: testis tümörü, kriptorşidizm, diabet, prolaktinoma

Genetik nedenleri ve ART’e etkisini tesbit: kistik fibrozis mutasyonları, renal agenezi, seks kromozom anöploidi, translokasyon

Androlojik İnceleme

Anamnez

Fizik muayene

Laboratuar

Skrotal ultrason

Trans rektal ultrason

Postkoital test

Seminal incelemeler

İmmunolojik testler (MAR, Immunobead)

Hormonal inceleme: FSH, LH, testosteron, prolaktin

İnfeksiyon: idrar inceleme, klamidya, mycoplacma, semen kültürü

Genetik inceleme (şiddetli erkek faktörü, azospermi)

Testis biopsisi

 

İnfertilite süresi: 3 seneé, prognozê

Koital sıklık, ejakulatuar fonksiyon

Sistemik hastalık: diabet, tiroid

Genital hastalık: kabakulak, inguinal herni operasyonu, orkiopeksi, travma, STD, üriner enfeksiyon

Toksik ajanlar: sigara, alkol, pestisidler, kurşun, nifedipin, testosteron

 

Erkek fertilitesine olumsuz etkili ilaçlar

 

Hipotalomo-hipofiz-testikuler aks

Androjen, anabolik steroidler

Kortikosteroidler

Antiandrojenler: siproteron, spironolakton, simetidin

Testis

Sitotoksik ajanlar, kolşisin, nitrofurantoin, sulfasalazin, alkol

Spermatozoa

Fertilizasyon: nifedipin, allopurinol, kolşisin, nikotin

Motilite: propranolol, kinin, klorpromazin, tetrasiklin

Ejakulasyon: Alfa adrenerjik blokürler, ganglion blokürleri, trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri, fenotiazin

Erektil fonksiyon: Beta blokerler, tiazid diüretik

 

Fizik muayene

Genel görünüm: Klinefelter, eunükoid yapı

Vücut kıllanması, jinekomasti

Genital muayene

Penis: boyut, hipospadi

Testis: normal, lastik kıvamında 4-5 cm;>15 cm3

atrofik: <2 cm; yumuşak kıvam

tümör: sert kıvam, nodül

Duktus deferens (CBAVD)

Epididim:

inflamasyon: ağrı, nodül

obstrüksiyon: genişleme, ağrı

Varikosel muayenesi

Prostat muayenesi gerekli mi?

Şiddetli oligospermi, azospermi, inflamatuar bulgular  è  TRUSG

 

 

Varikosel değerlendirmesi

 

Grade I: spermatik kordda öksürükle palpasyon

Grade II: Kordda palpable dilate venler

Grade III: Spermatik kordda veya skrotumda görülebilir dilate venler

Erkek infertilitesinde laboratuar (1)

Skrotal ultrason:         3 çap / 2=>15 cm3

-testiküler tümör, epididimal kist, varikosel

 

Transrektal USG:       azospermi, volüm<1.5 ml, hemato=                                                      pyospermi, travma öyküsü

 

Postkoital test:           -spermatogenez, ejakulasyon, koital                                                 yeterlilik

-Geç (9-24 saat) testte >20 motil sperm                                      immunolojik problem aleyhine

Hormonal Testler

FSHé, LH(N), testosteron (N)èspermatogenetik defekt

LH é, testosteronê èLeydig hücre disfonksiyonu

FSH ê, LH ê, testosteronê èhipogonadotropik hipoganadizm

LH é, testosteron é, FSH N èandrojen insensitivite sendromu

PRLé èhipofiz Ct.

 

Genetik inceleme

 

Kromozomal inceleme (öz ICSI)

Normal populasyon %1

İnfertil erkek %2.2

Azospermi %15

Y delesyonları (akademik) AZF, DAZ, DAZLA

Kistik fibrozis mutasyonları (CBAVD)

 

Testis biopsisi

 

Histolojik tanı

Spermatogentik aktivite (Johnsen skorlaması)

Obstrüksiyonun ekarte edilmesi

İnsitu testis Ca

 

Günümüzde testis biopsisi hem tanı hem de ICSI için sperm elde edilmesi amacıyla ve doku dondurması ile tek seansta uygulanabilir.

 

Erkekte infertilite nedenleri

 

Tip I mekanik infertilite (%1): Ejakulatuar disfonksiyon

Tip II azospermi (%2): iki semen analizinde sperm yok

Tip III immunolojik infertilite (%5): antikor oluşumu nedeniyle sperm fonksiyonu bozuk

Tip IV subnormal semen (erkek infertilitesinin %80’i tüm infertilite nedenlerinin %10’u): OAT sendromu, bazı spermler normal

Tip V sperm disfonksiyonu (%10): semen analizi normal. Okült sperm disfonksiyonu

 

Tip I Mekanik İnfertilite

 

Semenin servikse ulaşmasında problem var. Sperm fonksiyonu genelde normal (postkoital test)

 

Tip I Etyoloji

 

Normal ejakulasyon: Anatomik anomali (hipospadias), vajinal penetrasyon problemi, erektil disfonksiyon

Retrograd ejakulasyon: Nörolojik (diabet, MS), farmakolojik (fenotiazin), anatomik (konjenital mesane boynu açıklığı), iatrojenik (TUR)

Ejakulasyon bozukluğu (aspermi): Nörolojik (spinal kord travması, MS) farmakolojik (antihipertansif, psikotrop) iatrojenik (RPLND)

 

Tip II Azospermi

 

Mekanizma                 FSH                      Terminoloji

Pretestiküler              Düşük          Hipogonadotropik

    hipogonadizm

 

Testiküler                Yüksek           Primer testiküler                                                                  yetmezlik

 

Posttestiküler             Normal         Obstrüktif azospermi

 

 

Tip II Etyoloji

 

Pretestiküler: Hipotalamo hipofizer yetmezlik (FSHê, LH ê, testisler küçük)

Testiküler: Seminifer tubuli yetmezliği FSHé, LH (değişken)  testosteron (değişken), testis boyutu (değişken)

Konjenital: klinefelter send., anorchia, kriptorşidizm, seks,Kromozom anomalileri: Y delesyonları

Edinilmiş: radyoterapi, kemoterapi, kabakulak orşiti

Spermatogenetik arrest: Sertoli cell sendromu, maturasyon arresti, hipospermatogenez

Post testiküler: FSH (N), LH (N) testis boyutları (N)

Konjenital: (CBAVD), kistik fibrozis, müllerian kist

Edinilmiş: gonore, klamidya, tbc

İatrojenik: vazektomi, herni, hidrosel onarımı, pelvik cerrahi  

 

Tip III İmmunolojik infertilite

 

Astenospermi, aglütinasyon ve bozuk PCT ile şüphelenilir

MAR test, Immunobead test

Tip III Etyoloji

İdyopatik

Edinilmiş: Unilateral obstrüksiyon, genitoüriner enfeksiyon, vazektomi veya obstrüksiyon sonrası cerrahiyi takiben

Farmakolojik: Kalsiyum antagonisti

 

İmmünolojik infertilitede tedavi

 

Kortikosteroid tedavi: modası geçmiş

Sperm hazırlama teknikleri ve IUI

%50 albumin solusyonuna ejakulasyon

ICSI

 

Tip IV Subnormal sperm (oligo-asteno-terato zoospermi)

 

Etyoloji

İdyopatik: vakaların çoğunluğu

Konjenital: kriptoorsidizm

Çevresel: alkol, sigara, anabolizan kullanımı

Edinilmiş: varikosel, infeksiyon, unilateral obstrüksiyon

Genetik: otozomal, seks kromozom anomalileri, Y delesyonları

İatrojenik: kemoterapi, ilaç

Sistemik hastalıklar: tiroid, diabet, kronik böbrek

İmmün: immün orsit

Meslek: pestisid, skrotal ısı artışı (şoför)

 

OAT Sendromu

 

Normal gebelik veya IUI için minimum sperm parametresi için bir standard yoktur. (istisnalar her zaman mümkün)

OAT sendromlu erkeklerin eşlerinde azospermik erkeklerin eşlerine göre infertilite problemleri daha sık (subfertil erkek+subfertil kadın)

Erkekte medikal tedavi (klomifen, tamoksifen, gonadotropin, androjen) sayıyı artırsa bile gebelik oranı artmıyor

Altta yatan bir problemin tedavisi (varikosel, alkol, prostalit, sistemik hastalık) başarıyı artırır

 

Semen parametrelerine göre tedavi seçenekleri

 

Koitus   IUI    IVF    ICSI

 

Konsantrasyon (milyon/ml)     >20              >5      >3      <1

 

Progresif motilite (%)           >30              >30    >5      -

 

Normal morfoloji (kruger)     >14              >14     >5      <4

 

OAT sendromunda yaklaşım

 

Spermatogenezle ilişkili ilaçlardan uzak durma

Sigarayı (nikotin antioksidanları azaltır), alkolü bırakma

Testislerde ısı artışını azaltma

Düzenli koitus (haftada 2-3) genç spermleri ve spermatogenezi artırır

Ampirik antioksidan tedavi: Vit E (2x100 mg), Vit C (2x500 mg)

Ampirik antibiotik (doksisiklin, kinolon, eritromisin): pyospermi ve likefaksiyon problemleri varlığında kültür negatif olsa bile

 

 

 

HMG (kadında)+IUI    è3-6 siklus è      ART

İleri kadın yaşı (35é), multifaktöryel infertilite, şiddetli erkek faktöründe erkenden ART

ART öncesi şiddetli erkek faktöründe gentik konsültasyon (karyotip, CF mutasyonları, Y delesyonları)

Tip V Anormal sperm fonksiyonu

 

Sayı normal, fertilizasyon kapasitesi bozuk. Ancak ICSI’den fayda görür. Teratozoospermi (Kruger=0), IVF’de TFF

Tip V Etyoloji

 

Belirgin sperm disfonksiyonu

İmmotil silya sendromu: Otozomal resessif, yansında Kartagener sendromu (kronik sinüzit, bronşektazi, situs inversus). Total immotil sperm. HOS testi ile ICSI

Globozoospermi: Akrozom yok. Klinik olarak normal erkek ICSI ile fertilizasyon ve gebelik mümkün

Nekrozoospermi: Sperm transportunda uzama (kronik prostatit, unilateral ejakulatuar duktus obstrüksiyonu) testisde canlı sperm mevcut

Okült sperm disfonksiyonu: Tamamen normal sperm. Bozuk PCT veya IVF’de fertilizasyon başarısızlığı

 

Yardımla üremede cerrahi sperm elde etme yöntemleri

 

ICSI ile tekbir sperm ile gebelik mümkündür

FSH yüksekliği spermatogenez olmadığını göstermez

Testisde spermatogenez fokal olarak mümkündür

Multipl biopsi ile sperm elde etme şansı artar

Kullanılacak teknik teşhise göre ayarlanır (obstrüktif vs.non obstrüktif)

 

Yardımla üremede cerrahi sperm elde etme endikasyonları

 

İrreversibil veya cerrahi tedavisi başarısız obstrüktif azospermi

Primer testiküler yetmezlik (spermatogenetik yetmezlik)

Nekrozoospermi, total immotil sperm

Ejakulasyon bozuklukları

Cerrahi sperm elde etme yöntemleri

 

RETA: Rete testis aspirasyonu

PESA: Perkütan epididimal sperm aspirasyonu

TESA: Testiküler sperm aspirasyonu

SPAS: Spermatosel aspirasyonu

MESA: Mikrocerrahi ile epididimal sperm aspirasyonu

TESE: Testiküler sperm ekstraksiyonu

 

 

Yöntem       +                          -

 

TESE                Anatomi tanımlanır Cerrahi, anestezi ?

Daha çok sperm                  İyileşme süresi

TESA               Birçok alandan yaklaşım   Hasar ?

Non motil sperm

MESA              Anatomi tanımlanır Cerrahi, anestesi

Daha çok sperm                  İyileşme süresi, maliyet

Motil sperm

PESA                Motil sperm                     Anatomi?

Lokal uygulama                   Hasar?

 

Azospermik hastada cerrahi sperm ne zaman alınmalı?

 

Azospermi incelemesi için skrotal eksplorasyon sırasında alınıp (epididim, testis) dondurulabilir.

Tanısı kesin obstrüktif olgularda sperm elde edilme oranı %100èOPU sırasında (TESE vs. TESA vs. PESA)

Tanısı  kesin non obstrüktif olgularda sertoli cell only %50; matürasyon arresti %25 sperm elde edilemez èIVF öncesi

 

Nonobstrüktif azospermide kriotese

 

IVF siklusundan önce lokal anestezi ile ~5 mm testis biopsisi alınır.

Faz kontrast mikroskop ile küçük bir parça incelenir. Sperm yoksa sperm çıkıncaya kadar her iki testisten multipl biopsi alınır. Maksimum ? (4-8)

Nativ inceleme (faz kontrast mikroskop)

Histopatoloji

Dondurma

Dondurulan örnekten daha sonra ICSI uygulanır.

 

 

Sonuç

 

Oligoastenoteratozoospermi ve sperm disfonksiyonu en sık erkek infertilitesi nedeni. Etyoloji?

Hafif ve orta derecelerde konvansiyonel tedavi başarısızlığında IVF uygun ART yaklaşımı

Daha ağır formlarda ve önceki IVF fertilizasyon başarısızlığındaè ICSI

Hastalara sistematik bir yaklaşımla teşhis zorluğu nadir

Küçük bir grup hastada üroloji konsültasyonu ve müdahalesi gerekli

Son zamanlarda cerrahi sperm elde etme ve dondurma yöntemleri ile ART başarısında artış

 

 

 

Ana sayfaya dönmek için http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html

 

 

Dr.Sinan Doğantürk

16/02/2001

Ankara

 

 

 

Ψ