Dr.SinanDoğantürk
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Ankara
EKTOPİK
GEBELİKTE TANI
Doç.Dr. Oya
GÖKMEN
Klinisyen
için ektopik gebelik teşhisi zorluğunu korumaktadır.
Kadın
pelvis anatomisi, tüplerin, overlerin ve uterusun pozisyonu sadece klinik
değerlendirme ile erken gebeliğin lokalizasyonunu zorlaştırmaktadır.
Ektopik
gebeliğin ayırıcı tanısında
Erken
intrauterin gebelik
Korpus
luteum veya komplike diğer over kistleri
Düşük
tehdidinde görülen benzer bulgu ve semptomların oluşturduğu tablolar.
Ektopik
nidasyonun 3 farklı nedeni olabilir ve her neden farklı bir klinik tablo ve hormon profili ile kendini gösterir.
Gebelik
ve korpus luteum normal , tüp hasarlı veya tubal oklüzyon mevcuttur
Tüp
ve korpus luteum normal gebelik normal değil (anembriyonik)
Gebelik
ve tüp normal fakat korpus luteum fonksiyonunda bozukluk vardır.
Ektopik
Gebelikte Semptomlar
Abdominal
ağrı %90-100
Amenore
%75-95
Vaginal
kanama veya spotting %50-80
Bulantı,
başdönmesi %20-35
Gaita
inkontinansı %5-15
Gebelik
belirtileri %10-25
Ektopik
Gebelikte Bulgular
Adnexial
hassasiyet %75-90
Abdominal
hassasiyet %80-95
Adnexial
kitle %50
Uterus
büyüklüğü %20-30
Ateş %5-10
Hasta
Hikayesi
Dış
gebeliğe bir çok risk faktörü eşlik etse de hiçbiri teşhise yardımcı olmaz ve
medikal hikaye normal olsa da, klinisyenin önemli ölçüsü ektopik gebelikten
şüphelenmesidir.
Dış
gebelik bulgu ve semptomları farklılık gösterir, birçok kadın ilk başvuruda
acil operasyona ihtiyaç duyacak kadar hastadır, diğerleri kesin olmayan tanı
ile günler ve haftalarca izlenir.
AĞRI
Hastaların %90 ’dan fazlası pelvik veya
abdominal ağrıdan yakınırlar.
Ağrı
aralıklı veya yoğunluğu değişken, kronik, künt veya kolik tarzında, lokalize veya diffüz olabilir.
Omuz
ağrısı sık değildir, peritoneal irritasyon bulguları da eşlik edebilir.
Menstruel
Hikaye
12
haftadan uzun amenore %15 hastada bildirilmiştir
%58-80
vakada endometrium ve desidua dökülmesine korpus luteum desteğiyle anormal
uterine kanama gözlenir
Hastaların
yarısında memede hassasiyet ve sabah yorgunluğundan şikayet edilir.
Fizik
Muayene
Hastada
nadiren ateş, fakat sıklıkla hafif taşikardi ve diastolik hipertansiyon
görülür.
Massif
intraperitoneal kanamadan kaynaklanan hipovolemik şok %5 vakada görülür ve
hayatı tehdit eder.
Tubal
seroza rüptürü %10-90 hastada görülür.
Tüpün
fimbrial ucundan serbest kanama olduğundan rüptür olmadan, belirgin
hemoperitenoum ve homodinamik dengesizlik görülebilir, hastalarda taşikardi
olmadan belirgin hemoperitoneum ve hipotansiyon görülebilir.
Synder
HS, Am J Emerg Med 8:23 1998
Eğer
kan belli bir zamandan beri mevcut ise pıhtılaşır, daha sonra fibrinolize olur.
Peritoneal
yüzeyleri irrite eder, vazoaktif maddeler sympatik cevabı arttırarak
salınabilir.
Sonuçta
taşikardi, istemsiz defans ve rebaund hassasiyeti oluşur.
Laboratuvar
Dış
gebeliği olan hastalarda düşük hemotokrit olabilir, fakat belirgin hemoperitoneumda
bile bazen anemi tablosu görülmeyebilir.
Cartwright
J. Reprod Med.29:88,1994
Trofoblast
aktivitesini değerlendirmek için altın standart serum b-HCG testidir.
Bu
test tüm HCG molekülünün yanında serbest b-HCG subunitinide ölçer. 5 mIU/ml’ye
hassas testler kullanıldığında yaklaşık tüm dış gebelik vakalarında testler
pozitifdir.
Serum
HCG concentration 95% Prediction
(mIU/ml) interval
0.50-0.97
0.70-0.96
0.79-0.98
0.84->0.97
HCG
seviyeleri ve intrauterin gebeliğin görülme olasılığı
b-HCG’si normal ve cerrahi olarak ispatlanmış
dış gebelik vakaları, daha az sensitif testlerin kullanılması sonrası veya
trofoblastik aktivitenin durduğu kronik koşullarda, sadece hyalinize
villusların kaldığı durumlarda olabilir.
Ticari
olarak b-HCG subuniti için mevcut testler bu iki internasyonel standartdan
birini kullanabilir.
Kabaca
first internasyonel standart, second internasyonel standardın iki katıdır.
Birincinin
200 mIU/ml’si, ikincinin 100 mIU/ml’sine eşittir. Klinisyenin sonografik bulgularda
b-HCG seviyelerini korele ederken ve klinik durumla yayınlanmış data
bilgilerini karşılaştırırken laboratuvarın hangi standardı kullandığını bilmesi
önemlidir.
Serum
b-HCG seviyeleri aynı gestasyonel
haftadaki dış gebelikte normal intrauterin gebeliğe göre daha düşük olma
eğilimindedir.
Pulkkinen MO, Am J Obstet
Gynecol 161:934,1989
Normal
konsepsiyondan 5-25 gün sonra
b-HCG 48 saatte ikiye katlanır.
Progesteron
Ektopik
gebeliği veya non viable intrauterin gebeliği olanlarda serum progesteron
seviyeleri anormal derecede düşük olarak bildirilmiştir.
Buck-Fertil
Steril 50:752,1997
Norman-J
Clin Endocrinal Metab 66:315,1996
Progesteron
& Gebelik
Progesteron>25
ng/ml viable intrauterin gebelik
Progesteron<5
ng/ml non-viable gebelik
5
ng/ml ile 25 ng/ml arasındaki değerler teşhis için kesin değer vermez, takibi
önerilir
Bu
değerler kontrollü ovarian stimülasyon almayan hastalar için geçerlidir.
Ektopik
gebelikte serum HCG ve progesteron seviyeleri erken gebelik süresince,
intrauterin anembryonik gebeliğe göre oldukça düşüktür.
Pulkkinen
DE Am J Obstet Gynecol 161:934,1989
Hangstrom
ve arkadaşları persiste ektopik gebeliklerin teşhisini serum progesteron ve
b-HCG seviyeleri ile takibini önermektedir.
Hangstrom
Obstet Gynecol,6:314, 1994
Serum
amilaz seviyesi normaldir.
Hannon
ZJ, Obstet Gynecol 66:395,1985
Serum
a- Fetoprotein normal, yüksek veya düşüktür.
Stabile
I, Hum. Reprod 4:835,1989
Serum
amilaz ve a-fetoprotein seviyelerinin sınırlı tanısal değeri vardır.
Human
plasental laktogen ve prolaktinin dış gebeliği, intrauterin gebeliği ayırmada
sınırlı değeri vardır.
Kuldosentez
Kuldosentez:
posterior douglasın kuldosentez iğne aspirasyonudur.
Aspire
edilen en aşağı 0.5 ml pıhtılaşmayan kanın hemotokriti >%15 olduğunda
pozitif kabul edilir.
Dış
gebelik için %70-90 hastada pozitif kuldosentez elde edilir.
Cortwright
PV, J Reprod Med.29:288,1984
Pozitif
Kuldosentez İçin Diğer Nedenler
Hemorojik
korpus luteum
Uterin
kavitedeki kanın reflüsü
Daha
önceki kuldosentez girişimi
İntra
abdominal hemorajinin diğer sebepleri
Ektopik
gebeliği olan %10 hastada kuldosentez
negatif olarak elde edilmiştir.
Normal kuldosentez sonucu ektopik gebeliği ekarte
ettirmez ama tubal rüptürü ekarte ettirir.
Kuldosentez
için karşıt görüşler
Retrovert
uteruslarda
Douglasta
kitle olduğunda
Hasta
ağrılı ve koopere değilse uygulanmamalıdır. Yüksek rezolusyonlu transvaginal
USG’nin kullanılması ile kuldosentezin değeri tartışılmaya başlanmıştır.
Kuldosentez
ucuz, hızlı uygulanabilen ve başka bir tetkik için imkan olmadığında özellikle
taşra hastanelerinde uygulanabilecek bir prosedürdür
Ultrasonografi
Vaginal
prob ve yüksek rezolusyonlu sonografinin gelişmesi klinisyenin pelvik yapıları
görebilme kabiliyetini artırmıştır.
Pelvik
bimanuel muayene ile ancak 3 cm ve üstündeki kitleleri hissetmek mümkündür.
Özellikle
obez hastalarda, bunu da doğru teşhis etmek zordur.
USG
ile 10 mm’lik kitleleri ve içeriklerini doğru değerlendirmek mümkün olmuştur.
4
haftalık gebeliği olan hastanın intrauterin gebeliğinin görülmemesi anormaldir.
Sonografik
görüntülerin doğru yorumlanması hastanın b-HCG seviyeleri ile korelasyonuyla
mümkündür.
Kadar
N, Fertil Steril 61:513-516, 1994
Abdominal
probla serum b-HCG >6500 mIU/ml
Vaginal
probla serum b-HCG > 2000 mIU/ml olduğunda normal intrauterin gebelik
görülür.
Bazen
600 mIU/ml’de intrauterin gebelik görülebilir.
Viabilitesi belli olmayan gebelikte gerçek görülme
sınırı kullanılan makinenin gücüne ve ultrasonografiyi kullananın tecrübesine
göre değişir.
Ayırıcı
Tanı
PID
Kompleks
adneksiyel kitle
Over
torsiyonu
Appandisit
Abortus
Kompleks
adneksiyel kitleler
korpus luteum
endometrioma
hidrosalpenks
dermoid kist olabilir.
Sonograf
ancak fetal kardiak atımı olan, ekstrauterin gestasyonel keseyi görüntülerse
ektopik gebeliğin kesin teşhisini koyabilir.
USG
ile ektopik gebeliğin teşhisinde tereddüd edilirse magnetic resonance image
(MRI) veya Computed Tomography’den yararlanılabilir.
Ultrasonografi
sonrası klinik olarak stabil hastalarda ektopik gebeliğin takibinde kararsız
kalınılabilir.
Bu
tür vakalarda, seri b-HCG ölçümleri gebeliğin değerlendirilmesine yardımcı
olabilir.
Endometrial
küretaj
Lokalizasyonun
belirlenemediği, non viable, dış gebelik şüphesi olan veya hastanın gebeliği
istemediği durumlarda endometrial küretaj uygulanır eğer villus görülürse
heterotopik gebelik şansı 1/30.000’dir.
Hastaya
IVF-ET uygulanmışsa heterotopik gebelik şansı % 3’e yükselebilir.
Glassner
MJ, J Reprod Med35:175,1990
Aries-Stella
reaksiyonu ektopik gebelikte görülür.
Uzun,
soluk sekretuar hücrelerin intraluminal adenomatöz görünümündedir, bazı
hücreler desidualize stroma ile belirgin selluler atipi, hiperkromatik nükleus
ve mitotik aktivite gösterebilirler.
Bu
değişiklikler herhangi bir gebeliğe de eşlik edebilir, fakat villus veya
trofoblastik elementlerin yokluğunda ektopik gebelik şüphesi artar.
Dış
gebeliklerin 1/3’ü Aries Stella reaksiyonu gösterir.
Laparoskopi
ektopik gebelik teşhisinde ve aynı zamanda tedavide altın standarttır.
Zekai
Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1999 Yılı
Ektopik Gebelik İstatistiği
Hastanemizde
toplam 233 ektopik gebelik takip ve tedavisi yapılmıştır.
164
laparatomi
49
MTX uygulaması
26 Laparoskopi
Ana sayfaya dönmek için
http://www.geocitiec.com/sinandoganturk/kadindogum1.html
Dr.Sinan Doğantürk
08/05/2001
Ankara
Ψ