Dr.Sinan Doganturk

Kadin Hastaliklari ve Dogum

Ankara

OVARIAN HİPERSTİMÜLASYONUN (OHSS) ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ

Doç.Dr. Muammer Doğan

OVARIAN HİPERSTİMÜLASYON SENDROMU

KOH sikluslarında karşımıza çıkan potansiyel hayati tehlikenin olduğu ciddi bir fizyolojik komplikasyondur.

Her tip ovulasyon indüksiyonu ile karşımıza çıkabilir

GnRH-a kullanıma girmesi ile sıklığı artmıştır.

(Schenker ve ark, 1993)

1960 lı yıllarda anovulasyon için CC ve hMG indüksiyonu ile dikkati çekmiş ve 1980 li yıllarda KOH uygulanımı ile oran artmıştır.

OVARIAN HİPERSTİMÜLASYON SENDROMU-2

Ciddi form %0.6-1.8 oranında karşımıza çıkar

Orta OHSS’e ise daha sık (%3-4) rastlanır.

Hafif ve orta olanı genellikle kendini sınırlar ve spontan regrese olur.

Gebeliğin oluşması endojen hCG artışı ile OHSS epizotunu uzatabilir, kötüleştirebilir veya geç başlangıçlı OHSS ortaya çıkabilir.

OHSS-SINIFLAMA-1

Rabau ve ark, 1967 de overyan cevapla ilgili bir sınıflama yaptılar.

Golan ve ark, 1989 yılında klinik belirti ve bulgu ile ilişkili modifikas-yonu geliştirdiler.

OHSS-SINIFLAMA-2

Mild OHSS

Grade 1: abdominal gerginlik ve rahatsızlık

Grade 2: bulantı/kusma/diare ve 5-12 cm overler

Moderate OHSS

Grade 3: ultrasonografik olarak asit tesbiti

OHSS SINIFLAMA-3

Severe OHSS

Grade 4:klinik asit/hidrotoraks ve solunum zorluğu

Grade 5:kan volümü değişikliği, hemokonsantrasyon ve viskozite artışı , koagülasyon bozuklukları, böbrek yetmezliği ve oligüri

OHSS-SINIFLAMA-4

Çok ciddi "severest OHSS" de tanımlanmış ve kritik-hayati tehlike evresi olarak isimlendirilmiştir

(Navot ve ark, 1992)

Gergin asit/hidrotoraks, böbrek yetmezliği, tromboemboli, ARDS , Hct >55%, lökosit >25000, kreatinin >1.6 mg/dl, kreatinin klerens <50 ml/dk ise hayati tehlikeden söz edilmelidir.

OHSS-RİSK FAKTÖRLERİ

Erken yaş (kohorta girecek follikül sayısı ve gonadotropin res. dansitesi fazladır)

Düşük vücut ağırlığı

Bazı KOH protokolleri

Yüksek E2 seviyeleri

Hızlı estradiol yükselmeleri

Follikül sayısı ve çapları

Toplanan oosit sayısı

PCO

Daha önceki OHSS hikayesi

OHSS Komplikasyonları-1

a-Vasküler komplikasyonlar

Serebrovasküler komplikasyonlar en ciddi olanlarıdır.

Tromboembolik olaylar

Karotid arter embolizasyonu

Extremite amputasyonları

Hemipleji

Alt üst ekstremite derin ven trombozları

İnternal jugular ven, subklavyen ven trombozları

Tromboflebitler

OHSS Komplikasyonları-2

b-Karaciğer disfonksiyonu

Ciddi OHSS’de kc. disfonksiyonu (Sueldo)

Fonksiyon bozuklukları iki aydan uzun persiste edebilir.

Biyopside ancak ultrastrüktürel morfolojik anormallikler vardır.

c-Respiratuvar komplikasyonlar

Asit’e sekonder respiratuvar distres, ARDS, Pleural efüzyon

OHSS Komplikasyonları-3

c-Renal komplikasyonlar

III. boşluklara sıvı kayması, hipovolemi, prerenal yetmezlik

d-GIS komplikasyonları

Genelde OHSS’da ilk semptomlar GIS kaynaklıdır.

OHSS-FİZYOPATOLOJİ-1

Ana olay artmış kapiller permeabilite sonucu intravasküler sıvının III. boşluklara kaymasıdır.

Başlangıçta sıvının ovarian kaynaklı olduğu düşünülmüştür.

Tavşan modelinde overlerin ekstraperitonizasyonu sonrasında asitin serozal yüzeylerden transudasyon ile olduğu gösterilmiştir.

Yaralı, 1993

OHSS-FİZYOPATOLOJİ-2

Ovaryan renin -anjiotensin sistemi

Prorenin folliküler sıvıda 12x fazladır.

Plasma renin aktivitesi OHSS şiddeti ile paralellik gösterir.

Tavşan modelinde enalapril OHSS %40 azalma yapmıştır.

VEGF endotelial hücrelerde proliferasyon ve anjiogenesis yapar.

Damar permeabilitesi artar.

OHSS-FİZYOPATOLOJİ- 3

Histamin

Prostaglandinler

Cytokine-mediated factors

Interleukin 2-OHSS de yüksek (vascular-leak sendromu)

Interleukin 6 akut hastalıklarda artar. Zedelenmede akut faz mediatörüdür. Albumin yapımını azaltır.

Anjiogenin

OHSS-KLİNİK-1

Hastalığın manifestasyonları postovulatuar fazda ortaya çıkar. Overler büyür, kapiller permeabilite artar ve proteinden zengin sıvı intravasküler kompartmandan çıkar.

Akut sıvı kayması sonucu asit, hidrotoraks ve bazen jeneralize ödem gelişir. Bu tabloya elektrolit dengesinde bozulma, renal perfüzyonda azalma ve hemokonsantrasyon eşlik eder.

Hipovolemi, hipoproteinemi

OHSS-KLİNİK-2

Genelde karın şişliğini takiben, bulantı, kusma ve diare gelişir.

Tablo iştahsızlıktan letarjiye doğru ilerler.

Nefes darlığı, idrar miktarında azalma gibi kötü belirtiler ortaya çıkabilir.

OHSS YÖNETİMİ-1

OHSS’de yaklaşım konservatiftir.

Cerrahi tedavi ancak komplikasyonların varlığında (ovaryan rüptür, torsiyon, kanama) endikedir.

Klinisyen tedavinin ayaktan veya yatırılarak yapılmasına karar vermelidir.

Grade I: Fiziksel aktivite kısıtlanır, semptomatik takip yapılır.

Grade II, III: Tüm hastalar FM, pelvik inceleme, kan Na, K, kreatinin, Htc, USG ile incelenir

OHSS YÖNETİMİ-2

Hastaneye yatırma kriterleri

Sıvı ve gıda alımını bozan bulantı, abdominal ağrı

hCG sonrası 48 saat içinde kusma, diare

Hipotansiyon

AC’lerde azalmış solunum sesleri

Aside bağlı gergin abdomen

Peritoneal irritasyon bulguları

Htc > %48, Na < 135 mEq, K > 5.0, Cre > 1.2

USG’de batında yaygın asit

OHSS YÖNETİMİ-3

Ayaktan takip

Gr II-III: Hafif fiziksel aktivite (torsiyon riski)

Günde 1 lt sıvı alımı, idrar çıkışı takibi, kilo takibi

Sıvı alımı < 1000 ml, idrar çıkışı < 1000 ml, semptomlar kötüleşirse tekrar klinik ve lab. değerlendirme yapılır.

OHSS YÖNETİMİ-4

Gr IV-V: Mutlaka yatırılarak tedavi edilir.

Parametrelerin kontrolü

Sıvı alımı ve idrar çıkışı/ 4 st

FM ve kilo, karın çevresi/ 24 st

Lökosit, Htc , elektrolitler/ 24 st

Kc fonksiyonları

Bazal PT, PTT

Volüm açığı tedavisi süresince Htc/ 4st

Pulmoner semptomlar (Ac grafisi, pulsoksimetre)

USG ile asit tesbiti, gerekirse parasentez

OHSS YÖNETİMİ-5

Sıvı tedavisi

1 lt SF/ 1 st. İdrar çıkışı yeterli ise mikst sıvı 125 ml / s hızında verilir. Yetersiz ise IV albumin tedavisine başlanır. 200 ml %25 Alb. 50 ml/s hızında verilir.

Htc %36-38 tutulur. Gerekirse 10-20 mg frusemid

Evolemi sonrası IV tedavi stop. 1 lt gün oral sıvı, spontan diürez beklenir.

OHSS YÖNETİMİ-6

Tromboz profilaksisi

Alt ekstremitelere elastik bandaj

2x1 5000IU sc. heparin

Parasentez endikasyonları

Ciddi rahatsızlık, ağrı yapan gergin karın

Pulmoner bozukluklar (persiste takipne, pulsoksimetre, hidrotoraks

Tdv. yanıt vermeyen renal fonksiyon bozuklukları

OHSS YÖNETİMİ-7

Sonografik eşliğinde asit aspirasyonu ve oto transfüzyon (albuminden zengin sıvı) hem semptomların ciddiyetini hem de süresini kısaltır-En az 900 ml sıvı aspirasyonu ile klinik iyileşme (Aboulghar, 1992)

ACE inhibitörleri-prorenin (kontrollü çalışma yok)

Antihistaminkler (etkisiz Schenker, 1993)

İndometazin-PG (yetersiz-Schenker, 1993)

OHSS ÖNLENEBİLİR Mİ ?

Tam tedavi yöntemi olmadığından en etkili tedavi önlemdir.

OHSS-ÖNLEMLER-1

Stimülasyon protokolü

Step down (Fauser,1994)

Düşük doz step-up ile oligo-mono ovulasyon (Homburg, 1995)

GnRHa (>8 hafta süpresyon) (Navot,1992)

OHSS-ÖNLEMLER-2

hCG stop-siklus iptali

hCG doz düşürmek (Navot, 1992)

Prematür hCG verilmesi (Schenker, 1993) gebelik oranlarını düşürür.

OHSS-ÖNLEMLER-3

Coasting (Schenker, 1993) gebelik oranlarını düşürür.

GnRHa ile ovulasyon tetiklemesi

OHSS önler (Emperaire, 1991, Shalev, 1994)

Etkisiz (Van der Meer 1993)

Embryo dondurma (Wada, 1993. Navot, 1992)

OHSS-ÖNLEMLER-4

Normal ovulasyon indüksiyonunu IVF’e kaydırmak

Selektif OPU (Belaisch-Allart, 1988)

Repeat OPU-transfer günü corpus luteum kisti aspirasyonu (Amit, 1993)

Luteal faz hCG yerine P uygulaması

Albumin (Ash, 1993. Insler ve ark, 1994)

Düşük doz albumin (Işık, Gökmen, 1995)

HİDROKSİETİL STARCH (HES)

Ucuz ve güvenli yeni bir profilaktik ?

HES, sentetik, kolloidal, glikojen benzeri bir polisakkarit olup kardio torasik cerrahide ve yoğun bakım ünitelerinde volüm genişletici, hemodilüsyon ve kan akımını arttırıcı özellikleri nedeniyle albumin alternatifi olarak kullanılmaktadır. (Lumb P.D, 1987, London M.J, 1989)

HES Art sikluslarında ciddi ve orta derecedeki OHSS olasılığını azaltan etkili ve ekonomik bir alternatiftir. Graf MA ,Hum Reprod ;1997.

OHSS RİSKİ TAŞIYAN IVF SİKLUSLARINDA PROFİLAKTİK ALBUMİN VE HES KULLANIMININ KARŞILAŞTIRILMASI

Çalışma kriterleri:

E2 >3000 pg/ml.

>20, 14 mm. follikül

Albumin: %20, 200 ml.

HES: %6, 500 ml.

OPU sırasında yarım saat içinde IV. infüzyon

HES Alb. Kont. P

n 85 82 83

moderate OHSS 5 4 12 p<0.05

severe OHSS 0 0 4 p<0.05

HES ile albuminin her ikisi de kontrol grubu ile karşılaştırıldığında OHSS profilaksisinde etkili bulunmuşlardır.

HES, ucuz olması, protein içermemesi ve enfeksiyon riski taşımaması nedeni ile albumine tercih edilebilir.

OPU KOMPLİKASYONLARI-1

Genel komplikasyon oranları %0.4-1.5

Rutin Ab profilaksisi, uygun teknik, hasta seçimi

Erken tanı ve tedavide şüphe etmek önemlidir.

Transabdominal, peruretral ve TVUDFA

Wikland, 1985

OPU KOMPLİKASYONLARI-2

Hemoraji:En sık görülen komplikasyon100 ml üstünde %0.6 (Bennett, 1993)

İntraperitoneal hemoraji

Peritonizm ve hipotansiyon

Minimal penetrasyon 17 G

OPU KOMPLİKASYONLARI-3

Enfeksiyon:vaginal flora inokulasyonu (en fazla TVUS ) Wikland, 1994 (0.3 %)

Profilaktik AB. 1 gr mefoksin

Pelvik vissera zedelenmesi

Mesane ve myometrium geçilir

Üretral obs.

OPU KOMPLİKASYONLARI-4

Ağrı: genel anestezi, regional, paraservikal, sedasyon

Fentanil+diprivan (Pulsoksimetre)

17 G, tek kanal, flash (10-15 dk)

Ana sayfaya dönmek için www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html

Dr.Sinan Doğantürk

30/05/2001

Ankara