Dr.Sinan DOĞANTÜRK

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Ankara

 

 

 

 

PREMALİGN SERVİKS LEZYONLARI

ERKEN EVRE SERVİKS CA

 

 

 

 

 Dr Serdar OĞUZ

 Dr Seval ATABEY

 

Konu Başlıkları

Servikal anatomi ve histoloji

Servikal lezyonların tarama metodları

PAP smear

Kolposkopi

HPV testi

Servikografi

Servikal İntraepitelyal Neoplazi

Erken Evre Serviks Ca

 

Serviks Anatomisi

Subepitelyal lenfatik yatak

Serosal lenfatik yatak

Paraservikal pleksus

Anterior      lateral       posterior      mesane

 

Obturator   com iliak     paraaortik 

 

 

 

Serviks Histolojisi

Endoservikal kanalı sınırlayan columnar epitel ve ektoserviksi kaplayan squamous epitelden oluşmaktadır. Bunların buluştukları nokta SQUAMOCOLUMNAR JUNCTION olarak adlandırılır.

Transformasyon Hattı

Orijinal squamocolumnar junction ile gözlenen sınır ( metaplazisi tamamlandıktan sonra ortaya çıkan yeni squamocolumnar epitel sınırı) arasındaki alandır.

SERVİKOVAGİNAL SİTOLOJİ

Eksfolyatif sitoloji tekniğidir.

Mevcut hastalığın en son kanıtı değil sadece diğer yöntemlerle irdelenmesi gereken bir yansımasıdır, yani medikal bir konsultasyondur.

Amaçları:

Tarama ve taramanın standardizasyonu,tanı,tedavi etkilerinin değerlendirilmesi,tanı ve tedavi sonrası izleme,hormon etkilerinin değerlendirilmesidir.

Taramaya  kaç yaşında başlanmalı, ne sıklıkla yapılmalı, her kadında aynı mı olmalıdır? (American Cancer Society)

Sitolojik Tarama ve İncelemelerde Standardizasyon

Papanicolaou sınıflaması

Münih şeması

BSCC sınıflaması

Bethesda sistemi

BETHESDA SİSTEMİ
(1991 modifiye formu)

Materyalin yeterliliği

Genel kategorizasyon

Deskriptif tanılar

Benign hücresel değişiklikler

Enfeksiyon

Reaktif değişiklikler

Epitelyal hücre anormallikleri

Yassı Epitel

1)ASCUS

2)SIL

LGSIL (HPV yada daha hafif displazi, CIN 1)

HGSIL (orta displazi CIN 2, ağır displazi CIN 3)

3) Epidermoid karsinom

Glandüler Hücre

Diğer malign neoplazmlar

Hormonal değerlendirme

 

 

 

ATİPİ

Bethesda sistemi atipik hücre teriminin kullanılmasını anlamı belirlenemeyen sitolojik bulguların gözlendiği olgularla (ASCUS,AGUS) sınırlamaktadır. Atipi  teriminin iltihabi, paraneoplastik veya neoplastik hücre değişiklikleri için kullanılmaması gerekir.

SIL

İnvazive yassı epitel hücreli kanserin prekürsörleri için kullanılan bütün terimlerin spektrumunu yani CIN derecelerini,displazilerin derecelerini ve karsinoma insituyu karşılamaktadır.

LGSIL:

Superfisyal yada intermediate squamous epitel tabakası

Viral enfeksiyonlar

Pleomorfism

HPV enfeksiyonu(perinükleer halo)

HGSIL:

Basal yada parabasal tabakalardan köken alır.

Pleomorfism,hiperkromasi,N/C oranı artmış.

Kümeler yerine sıralar halinde hücreler mevcut.

Sitolojik Sınıflandırma Sistemlerinin Karşılaştırılması

CVS Sitolojide Son Gelişmeler

İnce preparat yöntemi

(Liquid based sample collection)

PAPNET Yöntemi

OTOPAP Yöntemi

Roche görüntü analiz sistemi

 

KOLPOSKOPİ

1925, Hans Hinselman

Stereoskopik, binokuler mikroskop, 6-40 kat büyütme

Yeşil filtre ile vasküler patern görüntülenmesi

 

Kolposkopinin Amaçları

Serviks ve alt genital traktın yeterince görüntülenebilmesi

Transformasyon zonu ve SCJ’ın 360 derece görüntülenebilmesi

Şüphelenilen neoplastik lezyonun büyüklüğü yaygınlığı ve ciddiyeti hakkında bilgi elde etmek

Biyopsi için en ciddi bölgenin tespit edilmesi

Kolposkopik değerlendirmenin yeterliliğini saptamak

Uygun teşhis ve tedavi yönteminin belirlenebilmesi için sitolojik,histolojik ve visüel bulguların korele edilmesi

Endoservikal kanaldan küretajla ektoserviks ve alt genital traktdan bx ile örnek alınması

İnvazive ca’nın varlığını teyit etmek

Kolposkopi Endikasyonları

Anormal PAP smear sonucu varlığı

ASCUS veya tekrar eden ASCUS’u gösteren PAP smear( min endikasyon)

HPV enfeksiyonu delilleri

Tekrar eden enflamasyon gösteren PAP smear

Anormal görünümde serviks

İntrauterin DES maruziyeti hikayesi

*** kesin kontrendikasyon yoktur. (akut servisit, vajinit?)

Uygulama İçin Optimum Şartlar

Midmenstrüel period

Postmenaposal kadınlara est tedavisi        (2-3 hft)

24 saat öncesinden itibaren vaginal duş ve medikasyon olmamalıdır.

 

Kolposkopide Kullanılan Araçlar

Kolposkopide Kullanılan Kimyasal Ajanlar

Salin

Asetik asit; %3-5’lik solusyon

Squamous epitel pembe,columnar epitel beyaz renk alır.

Sulu lugol solusyonu; serviks de Schiller testi

İmmatür metaplazi ve columnar epital bölgesi dışında normal kalan alanlarda kızılımsı kahverengi görünüm oluşur.

Monsel (ferrik subsülfat solusyonu): hemostatik ajandır.

Gümüş nitrat çubukları: koterizasyon etkisi

 

 

Normal Kolposkopik  Bulgular

Orijinal yassı epitel

Columnar epitel

Transformasyon zonu

Squamocolumnar junction

Epitel metaplazisi

Anormal Kolposkopi Bulguları

Acetowhite epitel ( düz, mikrokapiller)

Punctuasyon

Mozaisizm

Lökoplaki

Atipik damarlanma

Diğer kolposkopik bulgular (vaginoservisit,condilom,atrofik epitel,nabothian kistleri,DES, endometrioma)

ACETOWHİTE  EPİTEL

PUNCTUASYON

MOSAİCİSM

LÖKOPLAKİ

ATİPİK  DAMARLANMA

CONDYLOMATA ACUMINATA

HAFİF DİSPLAZİ

LGSIL

HGSIL

MİCROİNVAZİVE  LEZYON

İNVAZİVE  SCC

Kolposkopinin Yetersiz olduğu Durumlar

SCJ yi içerecek şekilde transformasyon zonunun görüntülenememesi

Ağır enflamasyon

Ağır atrofi

Serviksin görüntülenememesi

REİD KOLPOSKOPİ İNDEKSİ

Servikal Örnekleme Yöntemleri

SERVİKAL BİYOPSİ

Ağrıyı azaltmak için %20 Benzokain

Önce post dudaktan örnekleme

Stromayı da kapsayacak derinlikte

ECC

Gebelerde yapılmamalıdır.

Endoservikal kanalın görüntülenemeyen alanlarını değerlendirmeye yarar.

HPV TESTİ

Papovoviridae grubundan onkojenik DNA virüsüdür. 80’den fazla tipi saptanmış olup yaklaşık 22 tanesi erkek ve kadın da anogenital bölgeyi enfekte eder. Diğerleri mukokutanöz grup adı altında cilt ve oral mukozayı enfekte eder.

HPV testi servikal sitoloji yanında faydalı bulunmuştur.

HPV malign transformasyonda gerekli olsada birçok kofaktör displaziye progresyonda gereklidir. Bu yüzden HPV testleri kolposkopik bx ve sitoloji üzerine yeterli prediktif ve tanısal enformasyon eklememektedir. (Goodman A. Et al 2000,Feb)

İnsitu hibridizasyon ,southern blot, PCR metodları HPV testi olarak kullanılmaktadır.

 

SERVİKOGRAFİ

TARAMA TESTLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
(Crange HS et al, 2001 Feb)

SENSİTİVİTE

Sitoloji: %19.3

Servikografi: % 41.8

AAT: % 49.4

Üç test birlikte değerlendirildiğinde sensitivite: %76.9

SPESİFİSİTE

Sitoloji: %99.3

Servikografi: % 78.8

AAT: % 48.5

 

SONUÇ OLARAK:

Sitoloji tek başına gelişmekte olan ülkelerde tarama programı olarak yetersizdir.

SERVİKAL İNTRAEPİTELYAL LEZYONLAR

Tanım

Histolojik sınıflama

CIN 1:hafif displazi

CIN 2:orta displazi

CIN 3:ağır displazi,insitu ca

 

CIN ve Servikal Ca Risk Faktörleri

HPV

Irk, etnik grup

Düşük sosyoekonomik statü

Cinsel ilişkiye erken yaşta başlama

Birden fazla seksüel partner

İmmunsupresyon

Daha önceki PAP smear sonucu

Sigara

 

Jinekolojik Enfeksiyonlar Servikal Neoplazi için Risk Faktörü müdür?
( Vikki Met et al,2000 Mar)

HPV

Düşük risk tipleri: 6,11

Orta risk tipleri: 33,35,39,40,43,45,51-56,58

Yüksek risk tipleri: 16,18,31

HPV tip 16,18 anogenital kanserin en sık rastlanan tipleridir.

HPV enf’u servikal neoplaziye ras onkogeni gibi konakçı onkogenin aktivasyonu ile sebep olur. HPV’nin E6 ve E7 adlı genetik bölümünce kodlanan onkoprotein konakçının p53 ve pRB adlı onkogenleri ile kompleks oluşturarak bunları inaktive eder.

HPV’nin CIN lezyonlarının regresyonuyla korelasyon göstermediği saptanmıştır. Ancak HPV de nüks eğilimi mevcuttur.

HPV

Enfeksiyon produktif,subklinik veya latent olabilir.

Condyloma acuminata veya condilomatöz tip olmayan tarzda enf’a neden olabilir.

Kolposkopik görüntüler: papiller, spiked, flat, inverted tiptedir.

 

İnsidans ve Yaş

Serviks ca’nın ortalama görülme yaşı 45-50’dir. İnsitu karsinoma ise 10-15 yıl önce görülür. Yani preinvazive lezyonun invazive hale dönüşmesi için 10 senelik latent bir dönem bulunmaktadır.

 

     CIN 3 olgularının % 30’u invazive ca’ya progresyon gösterir. Hafif displazide bu oran %6.2, orta displazide %12.9, ağır displazide %29.1 dir.

Tanıda İzlenecek Yol Nedir?

 

KONTROL PAP(12 AY)

 

KONTROL PAP

ASCUS/  SEMPTOM          (3-6 AY)

LGSIL     RİSK FAKT     KOLPOSKOPİ

KONTROL PAP( 6 AY)

 KOLPOSKOPİ      DİSPL YOK (PAP 6 AY SONRA)

HAFİF DİSPL (3-6 AYDA KONT

PAP,>18 AY TEDAVİ)

BİOPSİ  ORTA/AĞIR DİSP/CIS(TEDAVİ)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HGSIL              KOLP/BX           TEDAVİ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                               MIV      CKC

CA     KOLP/BX                             TEDAVİ 

 

                              İNVAZİVE CA

 

 

 

SERVİKAL DİSPLAZİLERDE TEDAVİ MODALİTELERİ

TEDAVİ METODUNU BELİRLEMEK İÇİN KULLANILAN KRİTERLER

İnvazive ca ekarte edilmelidir. Eğer böyle bir şüphe varsa veya ileri derecede mevcutsa tercih eksizyon olmalıdır.

Kolposkopi yeterli mi yetersiz midir?

Sitoloji kolposkopi ile uyumlu mudur? Düşük dereceli kolposkopi ama ileri derecede sitoloji mevcutsa lezyonu eksize etmek gerekir.

Doku tahribi yeterince derin olmalıdır. Destrüksiyon epitelden 4 mm derinliğe uzanacak şekilde yapılırsa lezyonların %99’u ortadan kalkar.

 

KRİOTERAPİ

Teknik: nitrousokside veya carbondiokside kullanılmaktadır. Lezyon suda çözünür bir jelle kaplanır. Serviks – 50 derecede dondurulur.

Krioterapi için uygun şartlar:

CIN grade 1-2

Küçük lezyon

Sadece ektoservikal yerleşim

(-) ECC

Bx de endoservikal glandlarla ilgisinin olmaması

KRİOTERAPİ

Dezavantajları:

Ancak 5-6 mm derinlik dondurabilir.

Tedavi sonrası SCJ nin servikal kanal içerisine doğru çekilmesi neticesinde daha sonraki kolposkopik sitolojik incelemeler yetersiz olabilmektedir.

CIN 3 de başarısızlık oranı nispeten daha yüksektir.

Tüm CIN olgularında başarı oranı %80 dir. Tedavinin tekrarlanması durumunda başarı oranı artmaktadır.

 

CO2 LASER ABLASYONU

Biofizik

Teknik: bu yöntem patolojik değerlendirme için doku bırakmaz. Prosedür öncesi sitolojik, kolposkopik ve histolojik çalışmalarla tanı konulmalıdır. Tarnsformasyon zonunda mikroinvazive yada invazive ca olmadığından emin olunmalıdır.

Avantajları: iyileşme süratlidir, kanama azdır, servikal stenoz riski düşüktür, reprodüktif fonksiyonlar üzerine etkisi minimaldir.

Tüm displazi derecelerinde başarı oranı %95 dir.  

KONİZASYON

Eksternal servikal os ve endoservikal kanalın bir kısmını içeren serviksin santral bölümünden bir miktar dokunun eksizyonudur.

Bistüri, laser veya loop ile yapılabilir. Günümüzde laser kullanımı tercih edilmektedir.

KONİZASYON ENDİKASYONLARI

Kolposkopi altında minimal veya şüpheli mikroinvazyonun değerlendirilmesi

Kolp ile gözlenemeyecek kadar servikal kanaklın içine uzanan lezyonların değerlendirilmesi

Adenoca şüphesi

ECC de anormal veya şüpheli bulgu

Fokal ama çok geniş bir sahaya yayılmış yüksek gradeli lezyonlar

Kolposkopide lezyon görülmediği halde tekraarlanan smearlerde atipinin persiste etmesi

 

KONİZASYON

COLD KNİFE

(Kristensen et al 1997)

Komplik hızı %15-30

Postop kanama %70

Stenoz %25

 

LASER

(Eric Sogaard et al 2000)

Komplik hızı % 10-20

Postop kanama %1-11,7

Stenoz %5,2

***Konizasyon sonrası

gebeliklerde preterm doğum

riskinin arttığı gösterilmiştir

(%18,7 iken kontrol

grubunda %6,7) Bu risk cone

yüksekliği ile alakalı

bulunmuştur.

LLETZ
 (LOOP EXCİSİON OF TRANSFORMATİON ZONE)

Hem biyopsi hem tedavi aynı anda gerçekleşir.

TEKNİK

Endikasyonları:

yetersiz kolposkopi,

displazi bulguları olan ECC,

CIN 2 ve CIN 3 gösteren PAP smear ve bx,

ciddi displazisi olan hastalar,

invazyon düşündüren PAP smearler

AVANTAJLAR

Histopatolojik çalışma için yeterli doku örneği

Düşük maaliyet

Kısa süreli işlem

Lezyonun işlem sonrası kolposkopla yeniden değerlendirilmesi

%90-98 oranında SIL’i tedavi eder

Gebelik oranları laser tedavisi ve konizasyona göre daha iyidir

Doku zarar görmez

DEZAVANTAJLARI

İşlem seçilen loopun çapıyla sınırlıdır

Alınan doku sınırında yanık olması tanıyı zorlaştırır

Doku örneğinin parçalara ayrılması :en az 1-5 transformasyon zonu (2.1) (Nauman et al 1999) ***Bu sorunu ortadan kaldırmak için long armed loops kullanılmaktadır (doku örneğini tek parça halinde çıkarma oranı %92) (Yasuya Kıshı et al 2000)

 

HİSTEREKTOMİ

Endikasyonları:

     mikroinvazyon,

konizasyon numunesi düzeyinde CIN,

izlemede yetersizlik,

histerektomi gerektiren diğer jinekolojik problemler

TEDAVİ

PROGRESYON

Ağır displazi olgularının % 30’u, orta displazi olgularının %13’ü ,hafif

displazilerin %6 sı invazive ca ya progresyon gösterir.

 

ADENOKARSİNOMA İNSİTU

SCJ nin proksimalinde lokalizasyon gösterir ve servikal kanal içinde uzanır. % 56-71 oranında çoğu yüksek gradeli sqoamous neoplazi ile birlikte bulunur. Ortalama görülme yaşı 36-42 dir. En efektif tanı yöntemi sitolojidir. Endoservikal aspirasyon da tanı için kullanılabilir. Tedavi alternatifleri konizasyon ve histerektomidir. Adenoca prekürsör lezyonları yeterince taranamadığından son 25 yılda servikal ca ve SCC insidansı düşerken adenoca insidansı ikiye katladı. (Sasien PD 2000)  

ERKEN EVRE SERVİKS CA

1987 FIGO tanımına göre; 5mm den az invazyon ve 7 mm den az horizontal yayılım gösteren lezyonlar erken evre olarak değerlendirilmiştir. Ancak 1997 yılında CNSGO tarafından yapılan sınıflandırmaya göre ise 3mm den daha az derin invazyon yapan ve lenfatik ve damar tutulumu göstermeyen lezyonlar mikroinvazive kapsamına alınmıştır. Mikrokarsinom klasifikasyonu için uluslar arası konsensus yoktur (lenf nodu met ve invazive yayılım hakkında tartışmalar var)

FİGO EVRELENDİRMESİ

EVRE 1: tm tamamen serviksde sınırlıdır.

Evre 1a: sadece mikroskopla tanınabilen preklinik ca

Evre 1a1: 3mm nin altında stromal invazyon mevcut

Evre 1a2: stromal invazyon derinliği 5 mmden ve             horizontal yayılım büyüklüğü 7 mm den az tm

Evre 1b: serviksde sınırlı 1a2 den büyük lezyon

Evre 1b1: 4cm den küçük lezyon

Evre 1b2: 4 cm den büyük lezyon

TANI

Preklinik dönemde saptanan şüpheli veya pozitif CVS sonucunda kolposkopi ile yönlendirilmiş biyopsi, loop eksizyon veya konizasyon ile tanıya gidilebilir.

TEDAVİ

Tedavi konizasyon materyalinin patolojik raporu doğrultusunda olmalıdır.Her olgu kendi içinde değerlendirilmeli, karsinomun metastaz yapma yeteneğinin olup olmadığı araştırılmalıdır.

Genel görüşe göre metastazı henüz yapmayacağı görüşü varsa basit eksizyon, metastaz tehlikesi varsa lenfadenektomi ile birlikte radikal operasyon planlanmalıdır. Ancak lenf nodu metastazı ile prognoz arasındaki ilişki tam olarak saptanamamıştır. Ayrıca lenf nodu metastazı olan vakalarda radikal cerrahinin konservatif yaklaşıma üstünlüğü gösterilememiştir.

TEDAVİ- EVRE 1a1

Konservatif tedavi planlanır.

Uterusun çıkartılmasını gerektirecek başka bir endikasyon varsa veya konizasyonda cerrahi sınırda tümör varsa histerektomi düşünülebilir.

TEDAVİ- EVRE 1a2

Her olgu kendi başına değerlendirilmelidir.

Evre 1a2 olarak tanımlanan mikrokarsinom tedavisinde daima nüks riski vardır. Bu risk tedavi şekliyle alakalı değildir. Öyleyse radikal cerrahi aşırı bir tedavi değil midir? (Burghard et al 1998)

TEDAVİ- EVRE 1b

Standart cerrahi tedavisi Wertheim-Meigs olarak adlandırılan radikal histerektomidir.

Radyoterapi

CERRAHİ VEYA RADYOTERAPİNİN TERCİH EDİLDİĞİ DURUMLAR

CERRAHİ

İltihabi pelvik hastalık geçirmiş olması

Bazı barsak hastalıkları

Pelvik operasyon geçirmiş olması

Seksüel aktivitenin devamının istenmesi

RADYOTERAPİ

4 cmden büyük tümör

Geneldurum bozukluğu

İleri yaş

Obesite

Cerrahiye kontrendike medikal hastalık

ERKEN EVRE SERVİKS CA TEDAVİSİ SONRASI SAĞKALIMI ETKİLEYEN PROGNOSTİK FAKTÖRLER
 (T. ATASÜ ,2000)

Erken evre serviks ca olan ve radikal histerektomi ve pelvik LND yapılan 200 hastanın izleminde en önemli prognostik faktör lenf nodu tutulumu ve lenfovasküler invazyon olarak bulunmuştur.

Servikal invazyon derinliği, parametrial tutulum, lenfovasküler tutulum, lenf nodu tutulumu ile yakından ilişkili bulunmuştur.

GEBELİKTE CIN

Anormal sitoloji saptanan tüm gebeler gebelik haftası ne olursa olsun kolposkopi ile değerlendirilmelidir.

CIN tespit edilirse gebelik süresince sık aralıklarla PAP smear, kolposkopi ve biyopsi ile takip edilir. Normal doğum tercih edilebilir. Gebelik sonrası kesin tedavisi uygulanır.

 İnvazive ca şüphesi varsa cone biyopsi uygulanmalıdır. İnvazyon konizasyon sonrası 3mm den az saptanırsa gebelik devam eder. İnvazive ca tespit edilirse ilk 2 trimestrde genel kural gebeliği feda etmek ve kansere uygun tedavi şeklini seçmektir.

 

 

Ana sayfaya dönmek için http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html

 

 

 

 

Dr.Sinan Doğantürk

19/03/2001

Ankara

 

 

 

Ψ